Friday, September 21, 2012

Transtornos ansiosos em todos os aspectos e uso correto dos ISRS, em especial do escitalopram


Transtornos ansiosos em todos os aspectos e uso correto dos ISRS, em especial do escitalopram
A ansiedade é uma emoção primária ou inata, com importante função adaptativa, tendo muitos mecanismos comuns com o medo.
Prof. Dr. Marcelo Feijó de MelloCRM-SP 50.766
Professor-adjunto do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

A ansiedade é uma emoção primária ou inata, com importante função adaptativa, tendo muitos mecanismos comuns com o medo. O medo sempre se refere a algo, e a ansiedade é um comportamento e seus equivalentes fisiológicos que preparam o indivíduo para enfrentar algo potencialmente perigoso ou desconhecido.

A ansiedade surge perante tais situações, resultado de ativação da amígdala, que, por sua vez, ativa núcleos hipotalâmicos e o locus coeruleus, iniciando cascatas dos sistemas hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) e simpático, que terminam suas ações com a produção de cortisol e adrenalina, respectivamente. Ambos os sistemas levam a uma série de modificações corporais, como alterações do fluxo sanguíneo, dos níveis pressóricos, das frequências cardíaca e respiratória, alterações metabólicas e imunológicas. Tais alterações corporais são percebidas pelo indivíduo uma vez que aferências viscerais chegam ao hipotálamo e aferências sensitivas, ao tálamo, que tornam o indivíduo alerta, na expectativa de ter uma reação ante uma situação porvir. O termo ansiedade pode se confundir na perspectiva etológica com alerta.

Como se pode ver, a ansiedade é fundamental para a sobrevivência do indivíduo, capacitando-o e preparando-o para agir adequadamente. Certos indivíduos são mais ansiosos que a média, talvez mais adaptados em circunstâncias em que essa tensão seja necessária.

A questão que nos colocamos como médicos, que tratamos de condições patológicas, é quando essa ansiedade passa a ser uma doença. Não podemos pensar nesse tema somente como uma questão quantitativa, usando como parâmetros os dados da intensidade do grau de atenção ou dos concomitantes somáticos como frequências cardíacas ou respiratórias, pois estas podem ser muito elevadas em circunstâncias extremas, como na prática de esportes de ação ou em situações de combate, que estão dentro de uma normalidade, como uma adaptação do organismo diante dessas circunstâncias. Usar como parâmetro a presença de so-frimento também pode não ser útil, pois mesmo nas condições citadas o indivíduo pode sofrer, sem ser sua reação de ansiedade considerada patológica.

O conceito de doença mental como perda da liberdade parece ser o mais adequado para definir a ansiedade patológica, quando o indivíduo perde a capacidade de optar entre as escolhas possíveis, sendo que a ansiedade surge diante dessa incapacidade de escolha. Seria patológica a ansiedade que surge diante de um medo irracional de espaços abertos, altura ou de se expor socialmente, ou que é contínua, sem conexão com situações reais, que impregna toda a vida do paciente, ou aquela que surge pela presença de pensamentos recorrentes que vêm à mente sem que o paciente queira. Ainda, a ansiedade é patológica quando surge inesperadamente e sem desencadeantes conhecidos, como no ataque de pânico.

A ansiedade é uma doença quando ocorre em um contexto psicopatológico, uma alteração qualitativa em que há uma quebra do funcionamento normal do indivíduo. A ansiedade surge como reação a essas situações psicopatológicas. Praticamente todos os quadros psiquiátricos apresentarão, de uma forma ou de outra, ansiedade patológica, do abstinente de álcool ao paciente delirante com transtorno esquizofrênico, passando por quadros como os depressivos de vários tipos e os transtornos de personalidade.

Os quadros nos quais se convencionou que a ansiedade seria o sintoma central foram, então, classificados a partir da terceira edição da classificação nosográfica americana (Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais - 3. ed. [DSM-III])1 e da décima edição da classificação da Organização Mundial da Saúde (Classificação Internacional de Doenças [CID-10])2 dentro do capítulo de transtornos de ansiedade. Como se pode supor, pelos mecanismos da ansiedade, haverá muitas sobreposições entre os vários transtornos ansiosos. A isso se somam os fatos de os sistemas nosológicos atuais serem baseados em fenomenologia descritiva, usando as descrições dos pacientes para fazer os diagnósticos, e também os critérios diagnósticos atuais serem constituídos por uma soma desses sintomas.

Estudos epidemiológicosconfirmam que a comorbidade entre quadros ansiosos é extremamente comum e os casos de ansiedade pura se tornam mais raros à medida que os pacientes envelhecem. Pacientes com comorbidades costumam apresentar de três a quatro diagnósticos diferentes.

A dissecção farmacológica da ansiedade, ou o modelo de progressão de sintomas realizado por Donald Klein nas décadas de 1960 a 1970, aventou a hipótese de que os ataques de pânico espontâneos levariam o indivíduo a desenvolver sintomas agorafóbicos e de evitação, favorecendo também o desenvolvimento de outras complicações, como depressão e dependência de substâncias nesses pacientes. Esse modelo serviu ao DSM-III como base da classificação dos quadros de transtorno do pânico (TP) e agorafobia, tornando obsoleta a divisão neurose/psicose, que foi abandonada. Estudos epidemiológicos posteriores5-7 mostraram que os ataques de pânico eram preditores inespecíficos para qualquer psicopatologia. A presença de ataques de pânico foi alto preditor de TP, transtorno agorafóbico, outros transtornos ansiosos, transtornos do humor e de dependência a substâncias. É notável ainda que esses indivíduos com ataques de pânico, em sua maioria (56%), desenvolverão algum tipo de doença mental posteriormente.

Outro achado com base em estudos populacionais é que no transtorno de ansiedade generalizada (TAG) a comorbidade é a regra, porém na maioria dos pacientes com grandes transtornos mentais associados a TAG, a ansiedade manifestava-se primeiro.

O conhecimento sobre os transtornos de ansiedade ainda tem muito a evoluir, porém já se conhece seu papel na etiologia dos transtornos depressivos e de dependência de substâncias, assim como sua influência decisiva na evolução e na resposta aos tratamentos existentes dos mesmos quadros.

Serotonina
Com o advento dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) e sua comprovada eficácia em uma série de transtornos mentais, a serotonina passou a ter um papel de destaque não somente entre pesquisadores, mas também em meio à mídia e ao público leigo. Nos consultórios médicos, tornou-se frequente pacientes quererem saber mais a respeito desse fármaco, pedindo para que seja dosado. Infelizmente, também há aqueles que procuram ganhos por meio da serotonina.

A serotonina, ou a indolamina 5-hidroxitriptamina (5-HT), é produzida a partir do aminoácido L-triptofano. O neurotransmissor é produzido em núcleos do tronco cerebral, principalmente nas rafes dorsal e mediana, de onde partem várias eferências. Quando liberado na fenda sináptica, o neurotransmissor é recapturado de volta ao terminal pré-sináptico, onde é catabolizado em ácido 5-hidróxi-indoloacético (5-HIAA).

Vários subtipos de receptores (autorreceptores, receptores pré e pós-sinápticos) de serotonina foram descobertos nos últimos tempos; apesar de muitos ainda terem suas funções desconhecidas, presume-se que tenham relação com a ansiedade em função dos resultados clínicos dos ISRSs e de estudos de neurociência da ansiedade. A serotonina também está envolvida com a coordenação de várias funções, como impulsividade, agressividade, apetite e regulações endócrina, sexual e do humor.

Apesar do avanço desses estudos, não se pode afirmar ainda se a ansiedade está relacionada à hipo ou à hiperfunção serotoninérgica. Uma das possíveis explicações para essa questão pode estar na divisão anatômica dos dois núcleos distintos que originam cada sistema serotoninérgico, respectivamente o núcleo medial da rafe e o núcleo dorsal da rafe9, que, apesar de distintos, também trabalham em paralelo, podendo suas combinações de disfunções estarem correlacionadas com diferentes síndromes de ansiedade e depressão10. Como se pode constatar, o sistema serotoninérgico é bastante complexo, ainda mais contando com todas as suas relações com outros sistemas (noradrenérgico, dopaminérgico, gabaérgico e, mais recentemente, neuromodulador como colecistocinina). A elucidação da neurobiologia da ansiedade ainda avança, levando a esperança de tratamentos mais eficazes e tolerados pelos pacientes. Sabe-se também que o controle da ansiedade patológica está diretamente relacionado à regulação do sistema serotoninérgico, fato confirmado pela indicação como primeira escolha de ISRSs no tratamento dos vários transtornos de ansiedade. O grupo dos fármacos ISRSs também foi evoluindo com a síntese de substâncias cada vez mais seletivas e potentes em sua capacidade de recaptação da serotonina, como o escitalopram, presumindo maior eficácia e menor número de efeitos colaterais no tratamento dos transtornos ansiosos.

Transtorno do pânico (TP)
Os ataques de pânico são espontâneos, de rápido crescimento de ansiedade ou medo, e iniciam-se de forma abrupta, atingindo seu ápice em dois a dez minutos. Concomitantemente a essa emoção patológica, surge uma série de sintomas, como palpitações, falta de ar, sensação de sufocamento, dor no peito ou desconforto, náuseas, tonturas, sensação de irrealidade, medo de perder o controle, de enlouquecer, de morrer, dormência ou formigamento e calafrios ou ondas de calor.

Em geral, como são espontâneos, ocorrem sem um motivo aparente. Para efetuar o diagnóstico de TP, o paciente deve ter ataques de pânico frequentes e inesperados; com estes, desenvolve uma intensa preocupação sobre a ocorrência e as consequências deles. Algumas vezes, um único ataque de pânico bastante intenso pode levar ao desenvolvimento desse medo, apresentando posteriormente ataques de pânico frustros, que reforçam o medo antecipatório, também chamado de ansiedade antecipatória.

A ansiedade antecipatória, por sua vez, leva a uma série de comportamentos de evitação, principalmente circunstâncias nas quais os ataques de pânico ocorreram, ou seja, se o indivíduo teve um ataque dentro de um shopping center, evitará entrar nesse local, ou se o ataque ocorreu durante ou após um exercício físico, ele evitará situações que aumentem seus batimentos cardíacos. Em casos mais graves, os pacientes não conseguem sair de casa sozinhos, podendo se afastar de atividades profissionais e escolares. Nesses casos, essa evitação denomina-se agorafobia (agora = espaços abertos ou, literalmente do grego, praça).

Estudos mostram que o ataque de pânico não é um súbito aumento da ansiedade normal. No ataque de pânico, não há elevação súbita da ativação do eixo HPA, apenas um pequeno aumento pré-pânico condizente com a ansiedade antecipatória. Ainda difere da ansiedade aguda pela intensa dispneia.

Tratamento
Em 1995, um consenso de especialistas americanos indicou os ISRSs como tratamento farmacológico de escolha para o TP11, deixando os benzodiazepínicos e os antidepressivos tricíclicos como segunda opção. Posteriormente, outros grupos de especialistas confirmaram essa indicação12. A clomipramina foi um dos primeiros ISRSs a serem estudados, ainda sendo um tratamento de escolha.

Vários ISRSs como fluvoxamina, citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina e fluoxetina foram testados e comprovados como eficazes no tratamento do TP. Com relação à dose, a paroxetina e o escitalopram foram os únicos para os quais alguns estudos determinaram as doses ideais. A paroxetina, na dose de 40 mg ao dia, seria mais eficaz que 10 e 20 mg ao dia, porém alguns pacientes melhoram com doses menores, e outros, por sua vez, precisam de doses maiores, enquanto a dose do escitalopram deve ser de 10 a 20 mg ao dia. Cabe ao clínico chegar a essa dose ideal para cada indivíduo, balanceando a eficácia com a tolerabilidade ao medicamento. Com relação à clomipramina, a maioria dos pacientes parece responder a pequenas doses de 25 mg ao dia, havendo também aqueles que precisam de doses elevadas. Pacientes com TP parecem ser particularmente sensíveis a efeitos adversos com os ISRSs, devendo-se limitar seu uso a alguns deles. Dessa forma, recomenda-se o aumento lento e gradual desses fármacos para evitar a não adesão ao tratamento.

O escitalopram é o S-enantiômero do ISRS citalopram, com ação 30 vezes maior na bomba de recaptação da serotonina que seu R-isômero. Esta alta seletividade ao sistema serotoninérgico assim como sua alta potência na inibição da recaptação da serotonina levam a um alto poder terapêutico, confirmado por vários ensaios clínicos e na própria clínica psiquiátrica.

O escitalopram também foi bastante pesquisado nesses quadros. Sua eficácia no TP foi avaliada em um ensaio clínico, controlado (com placebo e citalopram), duplo-cego e randomizado (ECCDCR) de 10 semanas de duração. Foram incluídos 366 indivíduos com TP (segundo os critérios do DSM-IV) (128 com escitalopram, 119 com citalopram e 119 com placebo). Os dois fármacos ativos reduziram significativamente a frequência de ataques de pânico. Foi interessante notar que ambos foram muito bem tolerados, com baixas taxas de não adesão em todos os grupos (abandono por efeitos colaterais foi de 6,3% para o escitalopram, 8,4% para o citalopram e 7,6% para o placebo).

Papel dos neurotransmissores monoaminérgicos (serotonina, noradrenalina e dopamina) no tratamento da ansiedade


Papel dos neurotransmissores monoaminérgicos (serotonina, noradrenalina e dopamina) no tratamento da ansiedade
Este artigo enfocará o conceito do transtorno de ansiedade generalizada e o papel dos neurotransmissores monoaminérgicos na fisiopatologia e no tratamento.
Dr. Chei Tung Teng
CRM-SP 65.297
Médico supervisor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)
Coordenador do Serviço de Interconsultas do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP

O conceito psicopatológico da ansiedade é muito amplo, uma vez que pode incluir toda a gama de vivências associadas ao medo e a suas variações (da preocupação ao pavor), além dos sintomas fisiológicos da ativação autonômica (relacionada aos sintomas físicos típicos dos ataques de pânico), confundindo-se com os sintomas de angústia, em que predominam a dor/pressão no peito e insegurança inquieta1,2. Este artigo enfocará o conceito do transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e o papel dos neurotransmissores monoaminérgicos na fisiopatologia e no tratamento.

TAG caracteriza-se pela presença de preocupações constantes na forma de expectativa apreensiva sobre possíveis eventos negativos, muitas vezes de forma exageradamente catastrófica, e por sintomas ansiosos persistentes, que podem variar ao longo das fases da vida, incluindo tensão, tremores, incapacidade para relaxar, fadiga e cefaleia; sintomas de ativação autonômica, como palpitações, sudorese, tontura, ondas de frio ou calor, falta de ar e urgência miccional, e sintomas de hipervigilância, como insônia, irritabilidade e dificuldade de concentração.

A prevalência ao longo da vida é estimada entre 2% e 6% e cerca de 3% em um período de 12 meses1. É importante ressaltar que TAG se associa intensamente aos transtornos de humor, precedendo o início de depressão maior e distimia em 30% dos casos e elevando o risco de suicídio em pacientes bipolares, além de apresentar risco aumentado de abuso e dependências de drogas e de diversas doenças clínicas, como dor crônica, enxaqueca e doenças gastrointestinais crônicas1. É uma condição crônica, e muitos pacientes não recebem tratamento adequado, mesmo sendo um grupo que utiliza muito os serviços de saúde, e está associada a altos custos sociais individuais, incluindo altos níveis de prejuízos e incapacitação,
semelhantes aos da depressão maior3,4.

Neurotransmissores monoaminérgicos na isiopatologia do transtorno de ansiedade eneralizada
Apesar do papel relevante do ácido gama-aminobutírico (GABA), que apresenta aumento da expressão de seu receptor e diminuição da sua produção nos pacientes com TAG, os neurotransmissores monoaminérgicos têm um papel de destaque na fisiopatologia do TAG.

A noradrenalina (NA) é um dos principais neurotransmissores associados a TAG, tanto por sua implicação na hiperativação autonômica (associada à ativação simpática) como pela resposta clínica a medicamentos noradrenérgicos1. Estímulos estressores aumentam a atividade noradrenérgica, e essa atividade se encontra elevada nos transtornos ansiosos, como TAG, transtorno do pânico e transtorno do estresse pós-traumático5.

A serotonina (5HT) é outro neurotransmissor monoaminérgico classicamente relacionado a TAG, com evidências de anormalidades nos receptores de 5HT1a em indivíduos com diferentes manifestações ansiosas, além de indicadores de produção de 5HT e maior atividade serotoninérgica. A ação da serotonina no TAG seria mista, facilitando a manifestação de sintomas gerais de ansiedade no curto prazo ao mesmo tempo que inibiria os sintomas de pânico1. A atuação do sistema serotoninérgico no hipocampo pode promover resistência ao estresse crônico mediante a atuação em receptores serotoninérgicos 5HT1a6.

A dopamina (DA) corresponde ao terceiro receptor monoaminérgico que possui menos evidências diretas relacionadas à fisiopatologia da ansiedade no TAG. Contudo, novos estudos mostram indícios da importância dos sistemas dopaminérgicos, tanto como possíveis moduladores do desenvolvimento do TAG como participantes dos processos fisiopatológicos e terapêuticos. Em estudos pré-clínicos, a ativação de neurônios da DA parece ser crucial ao desenvolvimento da capacidade de desenvolver o condicionamento aversivo, tendo um papel relevante na prevenção da ansiedade generalizada7.

O bloqueio de receptores de dopamina D3 poderia regular sintomas de ansiedade via ativação do sistema inibitório GABA8. Outro exemplo de estudo relacionando o sistema de DA à fisiopatologia da ansiedade seria a evidência de que o bloqueio dos receptores dopaminérgicos D2 facilitaria a extinção de comportamentos condicionados de medo, o que poderia ajudar no tratamento psicológico dos sintomas ansiosos de forma geral9.

Todos esses neurotransmissores estão relacionados à fisiopatologia da ansiedade de forma complexa e inter-relacionada, uma vez que os sintomas ansiosos são heterogêneos e diferenciados, de acordo com a enorme variedade de situações estressantes e geradoras de ansiedade que pode ocorrer naturalmente na vida de todos os indivíduos. Por exemplo, aumento da atividade serotoninérgica ao nível do striatum bloqueia de forma indireta a atividade dopaminérgica, podendo levar a sintomas extrapiramidais10.

Outro exemplo seria o efeito dos inibidores de recaptura de noradrenalina sobre a atividade da dopamina, aumentando sua liberação no córtex pré-frontal sem aumento concomitante no nucleus accumbens11. Portanto, pode-se concluir que ainda pouco se sabe sobre as principais relações entre os sistemas monoaminérgicos e a fisiopatologia da ansiedade, aumentando a importância dos estudos clínicos dos antidepressivos na compreensão do funcionamento desses sistemas nos sintomas ansiosos.


Antidepressivos no tratamento da ansiedade generalizada

Atualmente, os principais psicofármacos utilizados no tratamento da ansiedade generalizada são os antidepressivos inibidores seletivos de recaptura da serotonina (ISRSs), como sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram e fluoxetina, e os inibidores de recaptura da serotonina e noradrenalina (IRSNs), como venlafaxina e duloxetina1,5, principalmente pelas evidências de eficácia clínica no controle dos sintomas físicos e psíquicos da ansiedade e também pelo perfil benigno de efeitos adversos. Além disso, os antidepressivos não se relacionam ao risco de abuso e dependência como os benzodiazepínicos, e a frequente associação com

transtornos depressivos torna os antidepressivos a principal opção terapêutica eficaz para ambos os diagnósticos. Outras classes de medicações, além dos antidepressivos e dos benzodiazepínicos, podem ser utilizadas, como azapironas (buspirona), anti-histamínicos (hidroxizina), moduladores de canais de cálcio alfa-2-delta (pregabalina, gabapentina) e antipsicóticos atípicos3.

Uma metanálise mais recente e abrangente realizada por Baldwin et al.12 demonstrou que dentre as medicações de melhor evidência para eficácia (venlafaxina, tiagabina, sertralina, pregabalina, paroxetina, lorazepam, fluoxetina, escitalopram e duloxetina), não havia estudos suficientes de comparação entre medicamentos que permitissem consolidar conclusões adequadas. Os autores apresentaram resultados secundários com alguma sinalização para maior eficácia para a fluoxetina (em termos de remissão e resposta) e tolerabilidade para a sertralina. Em uma diretriz nacional britânica recentemente publicada pelo Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (National Institute of Health and Clinical Excellence [NICE])13, a medicação de primeira escolha seria a sertralina, pela melhor relação custo-eficácia, sendo seguida por outros ISRSs e IRSNs (venlafaxina e duloxetina).

Pelo que se pode observar no conjunto das melhores evidências disponíveis, não é possível comparar com confiabilidade mínima a eficácia entre os tratamentos disponíveis, em razão do número muito restrito de estudos adequados. Mesmo os poucos estudos realizados apresentam resultados de difícil interpretação. Um exemplo seria um estudo muito bem desenhado14, envolvendo escitalopram 10 a 20 mg/dia, venlafaxina 75 a 225 mg/dia e placebo, com amostras adequadas, em que a venlafaxina se mostrou estatisticamente mais eficaz que placebo, ao contrário do escitalopram, que não se diferenciou do placebo. Entretanto, nos parâmetros secundários, ambos foram eficazes, e o escitalopram foi significativamente mais bem tolerado que a venlafaxina. Curiosamente, esse estudo não foi incluído na metanálise de Baldwin et al.12.

Dessa forma, pelas evidências mais recentes, os medicamentos mais indicados ainda são os que aumentam a disponibilidade sináptica das principais monoaminas relacionadas à fisiopatologia da depressão. Entretanto, a ação desses antidepressivos no tratamento do TAG passa por mecanismos ainda incertos, tendo como exemplo dessa falta de conhecimento detalhado a diferença entre a necessidade de uso de doses maiores que o recomendado para a depressão, no caso da venlafaxina, e a necessidade frequente de aumentar a dose para atingir a remissão do quadro3.

Dada a heterogeneidade da apresentação clínica do TAG e da alta chance de comorbidade com outros transtornos ansiosos depressivos, o tratamento do TAG muitas vezes precisa ser abordado de forma individual, sendo muitas vezes necessário avaliar a necessidade de se usar medicamentos de melhor segurança e tolerabilidade, como a sertralina e o escitalopram, ou medicamentos de amplo espectro de ação monoaminérgica, como é o caso da venlafaxina, por ter ação nos três sistemas (noradrenérgico, serotoninérgico e dopaminérgico).

Mais estudos são necessários para entender melhor como os neurotransmissores serotonina, noradrenalina e dopamina participam da fisiopatologia do TAG e também para definir fatores clínicos que possam aumentar a precisão da indicação adequada de medicamentos eficazes para cada paciente individualmente.


Referências bibliográficas

1. Ramos RT. Transtorno de ansiedade generalizada. In: Miguel EC, Gentil V, Gattaz WF. Clínica psiquiátrica. Vol. 1. Barueri: Manole; 2011. p. 795-806.

2. Gentil V, Gentil ML. Why anguish? J Psychopharmacol. 2011 Jan;25(1):146-7. Epub 2009 Dec 9.

3. Davidson JR. First-line pharmacotherapy approaches for generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry. 2009;70(suppl. 2):25-31.

4. Katzman MA. Current considerations in the treatment of generalized anxiety disorder. CNS Drugs. 2009;23(2):103-20. doi: 10.2165/00023210-200923020-00002.

5. Minatogawa-Chang TM, Teng CT. Psicofarmacologia dos transtornos ansiosos. Revista Brasileira de Medicina(Rio de Janeiro). 2010;67:13-9.

6. Bernik MA, Corregiari F, Corchs F. O medo, os transtornos ansiosos e sua fisiopatologia. In: Busatto Filho G. Fisiopatologia dos transtornos psiquiátricos. São Paulo: Atheneu; 2006. p. 141-51.

7. Zweifel LS, Fadok JP, Argilli E, Garelick MG, Jones GL, Dickerson TM, et al. Activation of dopamine neurons is critical for aversive conditioning and prevention of generalized anxiety. Nat Neurosci. 2011 May;14(5):620-6. Epub 2011 Apr 17.

8. Diaz MR, Chappell AM, Christian DT, Anderson NJ, McCool BA. Dopamine D3-like receptors modulate anxiety- ike behavior and regulate GABAergic transmission in the rat lateral/basolateral amygdala. Neuropsychopharmacology. 2011 Apr;36(5):1090-103.

9. Ponnusamy R, Nissim HA, Barad M. Systemic blockade of D2-like dopamine receptors facilitates extinction of conditioned fear in mice. Learn Mem. 2005 Jul-Aug;12(4):399-406.

10. Bonsi P, Cuomo D, Ding J, Sciamanna G, Ulrich S, Tscherter A, et al. Endogenous serotonin excites striatal cholinergic interneurons via the activation of 5-HT 2C, 5-HT6, and 5-HT7 serotonin receptors: implications for extrapyramidal side effects of serotonin reuptake inhibitors. Neuropsychopharmacology. 2007 Aug;32(8):1840-54.

11. Linnér L, Wiker C, Wadenberg ML, Schalling M, Svensson TH. Noradrenaline reuptake inhibition enhances the antipsychotic-like effect of raclopride and potentiates D2-blockage-induced dopamine release in the medial prefrontal cortex of the rat. Neuropsychopharmacology. 2002 Nov;27(5):691-8.

12. Baldwin D, Woods R, Lawson R, Taylor D. Efficacy of drug treatments for generalised anxiety disorder: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2011 Mar 11;342:d1199. doi: 10.1136/bmj.d1199.

13. Kendall T, Cape J, Chan M, Taylor C; Guideline Development Group. Management of generalised anxiety disorder in adults: summary of NICE guidance. BMJ. 2011 Jan 26;342:c7460. doi: 10.1136/bmj.c7460.

14. Bose A, Korotzer A, Gommoll C, Li D. Randomized placebo-controlled trial of escitalopram and venlafaxine XR in the treatment of generalized anxiety disorder. Depress Anxiety. 2008;25(10):854-61.

Desafios em SNC - Transtornos Ansiosos (Abril/2012)

Eficácia e segurança do citalopram no paciente adulto jovem com TOC


Eficácia e segurança do citalopram no paciente adulto jovem com TOC
O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) é um transtorno frequente (afeta 2% da população), e seu início tende a ser na infância ou na adolescência.
Marcos T. Mercadante
Professor adjunto do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/EPM), Unidade de Psiquiatria da Infância e Adolescência (UPIA) do Departamento de Psiquiatria da Unifesp/EPM CRM-SP 47.918

O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) é um transtorno frequente (afeta 2% da população), e seu início tende a ser na infância ou na adolescência. Por vezes, não é fácil diagnosticar o TOC na infância, na adolescência e no adulto jovem, pois os sintomas ficam "em segredo". Frequentemente os sintomas são percebidos indiretamente, por exemplo, pelo surgimento de ferimentos nas mãos, pela lavagem excessiva, pelo aumento do tempo gasto no banheiro, pela diminuição da produtividade etc.  Entre as diversas hipóteses patofisiológicas, o desequilíbrio entre dois compartimentos estriatais (matriossoma e estriossoma) poderia ser o responsável pela desregulação dos circuitos corticoestriatais, responsáveis pela persistência das ideias obsessivas e pelos comportamentos compulsivos1.

É interessante que para o tratamento do TOC tem-se admitido que a modulação do sistema serotoninérgico é pré-requisito para uma resposta adequada, uma vez que drogas que atuam em outros sistemas como o noradrenérgico não demonstram a mesma eficácia2. Comercializado desde a década de 1990, o citalopram é o mais seletivo dos inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRSs), que agem inibindo o transporte da serotonina (5-HT) na fenda sináptica. O citalopram, assim como os outros ISRSs, é considerado medicamento de primeira escolha para o TOC, sendo aconselhável pelo menos um ano a dois anos de tratamento medicamentoso3. Os resultados de alguns estudos duplo-cegos e controlados sugerem que o citalopram é seguro para ser utilizado em jovens4 e tão eficaz quanto a fluoxetina no controle dos sintomas obsessivos compulsivos5.

Entre os ISRSs, o citalopram tem o menor efeito sobre o sistema dopaminérgico e noradrenérgico e praticamente nenhum efeito sobre os receptores de acetilcolina, histamina, GABA etc. O citalopram é metabolizado por mais de uma enzima do sistema citocromo, o que diminui a chance de alterações em sua metabolização e resulta em um perfil de interação com outras drogas bastante seguro6. Além de ter um perfil seguro de interação, o citalopram mostra, também, um perfil seguro quanto à superdosagem. Existe apenas um caso de óbito após a ingestão de 3.900 mg de citalopram, quantidade suficiente para seis meses de tratamento. Vários são os relatos de casos com ingestão de cinco a cem vezes a dose recomendada, mas que foram tratados com segurança7. Essas duas características relacionadas ao metabolismo e a superdosagem são bastantes úteis quando a população-alvo é de jovens que tendem a ter um comportamento por vezes menos responsável e mais impulsivo.

No geral, o citalopram é bem tolerado, sendo os efeitos colaterais mais frequentes náusea, boca seca, sudorese e sonolência; apresentando menor impacto no ganho de peso e nos efeitos relativos à anorgasmia e retardo da ejaculação quando comparado a outros ISRSs. Dessa maneira, pode-se considerar o citalopram como mais uma opção para o arsenal terapêutico em jovens portadores do TOC.

Referências1. Leckman JF, Riddle MA. Tourette's syndrome: when habit-forming systems form habits of their own? Neuron. 2000;28(2):349-54.
2. Leonard HL, Rapoport JL. Pharmacotherapy of childhood obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am. 1989;12(4):963-70.
3. Greist JH, Bandelow B, Hollander E, Marazziti D, Montgomery SA, Nutt DJ et al. WCA recommendations for the long-term treatment of obsessive-compulsive disorder in adults. CNS Spectr. 2003;(8 Suppl 1):7-16.
4. Grados MA, Riddle MA. Pharmacological treatment of childhood obsessive-compulsive disorder: from theory to practice. J Clin Child Psychol. 2001;30(1):67-79.
5. Alaghband-Rad J, Hakimshooshtary M. A randomized controlled clinical trial of citalopram versus fluoxetine in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder (OCD). Eur Child Adolesc Psychiatry. 2009;18(3):131-5. Epub 2009 Feb 3.
6. Brøsen K, Naranjo CA. Review of pharmacokinetic and pharmacodynamic interaction studies with citalopram. Eur Neuropsychopharmacol. 2001;11(4):275-83.
7. Pollock BG. Citalopram: a comprehensive review. Expert Opin Pharmacother. 2001;2(4):681-98.

Os transtornos de ansiedade mais frequentes


Os transtornos de ansiedade mais frequentes
A ansiedade é uma reação adaptativa a situações estressoras, envolvendo hiperatividade cognitiva e autonômica, com aumento da vigilância, do aprendizado e da reatividade.
Dra. Naylora Troster Médica Psiquiatra pela ABP (TEP); Membro Internacional da Associação Americana de Psiquiatria (APA)

A ansiedade é uma reação adaptativa a situações estressoras, envolvendo hiperatividade cognitiva e autonômica, com aumento da vigilância, do aprendizado e da reatividade. A ansiedade em resposta ao estresse é autolimitada em indivíduos saudáveis, mas exagerada e prolongada em indivíduos com transtornos de ansiedade1.

Os transtornos de ansiedade, incluindo o transtorno de pânico, o transtorno de ansiedade generalizada (TAG), a fobia social, o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e o transtorno de estresse pós-traumático, são os distúrbios mentais mais freqüentes, com prevalência ao longo da vida estimada em 28,8% e prevalência em 12 meses de 18,8% na população geral. Dados de vários estudos epidemiológicos demonstram que as mulheres, em comparação aos homens, apresentam risco significativamente maior para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade ao longo da vida, com maior gravidade de sintomas, maior cronicidade e maior prejuízo funcional2. Para dar idéia, a freqüência de pânico com agorafobia é duas a três vezes maior (7,7% vs. 2,9%) entre elas; a de TAG (6,6% vs. 3,6%), fobias simples (13,9% vs. 7,2%) e transtorno de estresse pós-traumático é cerca de duas vezes maior no sexo feminino (12,5% vs. 6,2%). As prováveis causas dessa diferença são fatores genéticos e a influência exercida pelos hormônios sexuais femininos2,3.

O transtorno de pânico é caracterizado por ataques recorrentes, acompanhados de sintomas somáticos que incluem dispnéia, palpitações, desconforto precordial, tremor, hiperventilação e parestesias, por no mínimo um mês, seguidos de preocupação persistente com a possibilidade de novas crises. O transtorno de pânico pode ou não ser acompanhado de agorafobia - medo ou esquiva de lugares/situações de onde possa ser difícil escapar 2,3.

O TAG envolve preocupação e apreensão excessivas e persistentes, por no mínimo seis meses, com uma série de eventos e atividades. Sintomas relacionados incluem inquietação, irritabilidade, cansaço fácil, dificuldade de concentração, tensão muscular e/ou alterações de sono2,3.

A fobia social manifesta-se como medo persistente e acentuado de uma ou mais situações sociais de exposição a pessoas estranhas ou ao possível escrutínio de outras pessoas, com esquiva ou evitação das situações temidas2,3.

O TOC caracteriza-se por obsessões recorrentes - imagens ou pensamentos egodistônicos (ansiogênicos), irracionais ou sem significado - e compulsões, definidas como comportamentos repetitivos, difíceis de controlar, adotados pelo paciente na tentativa de reduzir a ansiedade2,3.

O transtorno de estresse pós-traumático é uma reação a uma experiência traumática, de natureza ameaçadora ou catastrófica, caracterizada pela persistente reminiscência do trauma, na forma de memórias intrusas (flash-backs) ou sonhos, sensação de entorpecimento ou embotamento emocional, isolamento social, anedonia (perda de prazer) e esquiva de atividades e situações que recordem a experiência3.

Estudos futuros poderão elucidar a base neurobiológica para as diferenças epidemiológicas e clínicas da ansiedade entre homens e mulheres.


Referências bibliográficas

1. Altemus M, Kagan E. Modulation of anxiety by reproductive hormones. In: Leibenluft E (ed.). Gender in Mood and Anxiety Disorders (Review of Psychiatry Series; Oldham JO, Riba MB, series eds.). Washington, DC: American Psychiatric Press, 1999.

2. Kinrys G, Wygant LE. Anxiety disorders in women: does gender matter to treatment? Rev Bras Psiquiatr 2005;27(Supl II):S43-50 .

3. Yonkers KA, Ellison JM. Anxiety disorders in women and their pharmacological treatment. In: Jensvold MF, Halbreich U, Hamilton JA (eds.). Psychopharmacology and women: sex, gender, and hormones. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1996.

Transtorno do pânico e depressão


Transtorno do pânico e depressão
Em medicina, diagnosticar é reconhecer a natureza de um transtorno ou uma enfermidade por meio de sintomas, sinais, origem, evolução ou outras características diferenciáveis.
Antonio Egidio NardiLivre-docente e professor-associado do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB-UFRJ) CRM 5243048-6

Introdução
Em medicina, diagnosticar é reconhecer a natureza de um transtorno ou uma enfermidade por meio de sintomas, sinais, origem, evolução ou outras características diferenciáveis. Toda a classificação é um dado de conhecimento, sensível à visão de mundo de quem a elabora. Sofre influências de vários fatores subjetivos e objetivos. Não é um resultado apenas técnico nem apenas científico ou unicamente um instrumento político; é tudo isso junto. Cabe a quem classifi ca saber de sua utilidade e seus limites.

As classificações atualmente utilizadas (CID-10 e DSM-IV-TR) são elaboradas com base no modelo médico que adota o paradigma neokraepeliniano. Essas classificações aumentaram a "cobertura diagnóstica", passando a incluir maior número de categorias antes inexistentes. Quanto mais aumentamos a variedade de transtornos incluídos em um sistema diagnóstico, maior é a probabilidade de um paciente satisfazer critérios para múltiplos transtornos e apresentar-se com uma comorbidade. A classifi cação é feita em bases descritivas, isto é, a partir da presença de uma sín-drome e não em bases etiológicas. Portanto, os critérios devem ser utilizados apenas como diretrizes diagnósticas e não devem superar o julgamento clínico.

TRANSTORNO DO PÂNICO
Goisman et al. (1995)1 observaram que o transtorno do pânico (TP), com ou sem agorafobia, coexiste com pelo menos outro transtorno de ansiedade em 37% dos casos. Klerman et al. (1991)2 observaram que 33% dos 254 indivíduos com TP tinham agorafobia comórbida e 72%, agorafobia, depressão maior, abuso de álcool ou drogas em associação comórbida. Johnson et al. (1990)3 notaram, com base no Epidemiological Catchment Area (ECA), que mais de dois terços dos indivíduos com TP durante a vida preencheram critérios diagnósticos para mais de um dos dez outros diagnósticos psiquiátricos pesquisados. Cassano et al. (1999)4 relataram que 70% dos 302 pacientes com diagnóstico atual de TP, segundo o DSM-III-R, também apresentaram pelo menos um dos sete outros diagnósticos adicionais pesquisados, dos quais o transtorno de ansiedade generalizada foi o mais comum.

Os dados, contudo, não devem ser utilizados para sustentar uma relação causal. Há controvérsia se essa depressão comórbida representa uma depressão "verdadeira" ou uma forma de depressão reativa ou de desmoralização. É possível que, ao se fazer um diagnóstico concomitante de TP, se identifi que um subgrupo de pacientes com TP que apresentem determinados traços de personalidade, tais como: baixa auto-estima, extrema autoconsciência e tendência para auto-avaliação negativa. Tal subgrupo poderia ser considerado em risco para a depressão, tendo em vista os fatores psicológicos, particularmente cognitivos. Além disso, o isolamento social experimentado em conseqüência à agorafobia poderia contribuir para uma propensão em tornar-se deprimido. No tratamento de pacientes com TP em associação com depressão, deve-se utilizar preferencialmente um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS). Os ISRSs têm demonstrado eficácia em ambos os transtornos, associada à boa tolerabilidade.

Depressão
O National Comorbidity Survey (NCS) mostrou que os transtornos de ansiedade e depressão coocorrem com grande freqüência, e a grande parte dos casos de depressão é secundária a um transtorno de ansiedade (67,9%), especialmente TP. Há relatos de que 35% a 91% dos pacientes com TP também apresentam um episódio depressivo no decorrer da vida. Roy-Byrne et al. (2000)5 encontraram freqüência elevada da associação TP e depressão maior na população geral com base em dados colhidos no NCS. Essa comorbidade foi associada com maior gravidade e persistência dos sintomas, comprometimento funcional, busca de ajuda e comportamento suicida. Um dos achados clínicos mais consistentes encontrados nos pacientes com TP e depressão, em comparação com pacientes com os dois transtornos isoladamente, tem sido as maiores taxas de ideação suicida e tentativas de suicídio. No estudo de Zürich (1990)6, 30% dos pacientes com tal comorbidade já haviam tentado o suicídio aos 28 anos.

Em outro estudo de seguimento por dez anos de 954 pacientes com depressão maior, Fawcett (1992)7 observou que a presença de ataques de pânico foi um dos fatores que predisseram suicídio durante o primeiro ano de maneira mais consistente.

Coryell et al. (1988)8 observaram que os pacientes deprimidos com ataques de pânico apresentaram sintomas depressivos mais graves do que pacientes com depressão, mas sem TP durante os últimos seis meses de um seguimento de dois anos. Além disso, pacientes deprimidos com ataques de pânico e pacientes com TP e depressão maior secundária tiveram menores taxas de recuperação no período de seguimento do que aqueles com depressão isoladamente. Também foi observado que pacientes com TP e depressão secundária apresentaram maior comprometimento do desempenho no trabalho do que pacientes nos dois outros grupos. Os dados de maior gravidade, incapacidade e cronicidade da doença entre os pacientes com TP e depressão comórbidos foram também demonstrados por outros grupos.

No estudo realizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS)9, em 1993, com 25.916 pacientes atendidos em rede de atenção primária à saúde em 14 países, observou-se que a comorbidade psiquiátrica foi comum, com 9,5% dos pacientes apresentando dois ou mais diagnósticos, de acordo com o CID-10. Foram encontrados altos índices de transtornos ansiosos (10,2%) e depressivos (11,7%). Além disso, a coocorrência desses transtornos foi particularmente grande (4,6%). A associação entre depressão e transtornos de ansiedade, incluindo o TP, foi mais forte do que entre os próprios transtornos de ansiedade. Por exemplo, a chance de os pacientes deprimidos apresentarem TP comórbido foi 12 vezes maior do que o esperado, nos pacientes com transtorno de ansiedade generalizada foi sete vezes maior. Pacientes com ataques de pânico atuais ou prévios também apresentaram alta comorbidade com outros transtornos psiquiátricos, em vez de um diagnóstico de TP. De um total de 227 pacientes, 138 tinham diagnóstico de TP com ou sem agorafobia, 61, diagnóstico de outro transtorno (por exemplo, depressão ou transtorno de ansiedade generalizada), e 26, sintomas psiquiátricos subliminares. Somente dois pacientes não apresentaram diagnóstico psiquiátrico ou sintomas subliminares. Donald Klein (1993)10 criou o conceito de síndrome de desmoralização, de difícil validação, mas clinicamente útil, sugerindo que, em boa parte dos casos de TP, as depressões não são doenças depressivas e sim conseqüências psicológicas compreensíveis em razão do sofrimento e da incapacitação impostos pelo transtorno de ansiedade.

Faltariam nesses quadros de desmoralização as características endogenomórfi cas, como:anedonia, retardo psicomotor, variação circadiana, insônia terminal. O clínico pode e deve tentar diagnosticar o tipo de depressão que seu paciente com TP apresenta. Se for uma síndrome de desmoralização, serão proeminentes as características como baixa auto-estima, dependência, sentimentos de incapacidade, excesso de culpa, irritabilidade e explosões emocionais. Algumas diferenças em termos de resposta ao tratamento foram encontradas entre o grupo de pacientes com depressão e TP comórbidos e o grupo dos pacientes com apenas um transtorno isoladamente. Entre os pacientes com depressão maior hospitalizados, Grunhaus et al. (1994)11 observaram que aqueles com TP respondiam pior ao tratamento farmacológico. Após três semanas de tratamento, somente 15% dos pacientes com a comorbidade demonstraram redução significativa dos sintomas, em comparação com 50% daqueles com depressão maior isoladamente.

A escolha de um antidepressivo com melhor perfil de efeitos colaterais, tais como os ISRSs, é um caminho para evitarem-se sensações físicas semelhantes ao pânico, aumentando as chances de adesão ao tratamento desses pacientes e diminuindo o risco de suicídio. A sertralina como opção eficaz e segura para o tratamento da depressão associada ao transtorno do pânico Desde sua introdução na prática clínica, os ISRSs tornaram-se os medicamentos mais amplamente utilizados nas diferentes formas de depressão e de transtornos de ansiedade. Diferentemente do que se pensava inicialmente, os ISRSs têm mecanismos de ação bem diferenciados, o que se traduz em um perfi l de efeitos adversos variados e diferentes interações medicamentosas. A sertralina é um antidepressivo do grupo dos ISRSs. É bem absorvida por via oral, atingindo o pico de concentração plasmática entre 6 e 8 horas após a ingestão. Liga-se a proteínas plasmáticas (98%). É metabolizada no fígado, gerando a desmetilsertralina, um metabólito ativo. A inibição do CYP450 é mínima, pouco interferindo no metabolismo de outras drogas que utilizam a mesma via de metabolização: antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas, carbamazepina etc. A sertralina e seu metabólito, a desmetilsertralina, são inibidores fracos de 2C9, 2C19, e 3A4, responsáveis por relatos de casos isolados de aumento de concentrações de fenitoína, varfarina e ciclosporina.

A sertralina ainda pode aumentar levemente a concentração  máxima de diazepam e de pimozida. A sertralina inibe a glicuronidação e resulta em concentrações tóxicas de lamotrigina. A sertralina e seu metabólito são vulneráveis a drogas como a carba mazepina e a fenitoína. A farmacocinética da sertralina é linear nas doses entre 50 e 200 mg/dia. Sua meia-vida está em torno de 24 horas. O tratamento deve ser iniciado com dose de 50 mg/dia em dose única diária. A dose terapêutica fica em geral em torno de 100 mg/dia, mas podem- se utilizar até 200 mg/dia. A suspensão da droga deve ser gradual para evitar que ocorram sintomas de retirada, como tonturas, náuseas e perturbações do sono, entre outros.

Aconselha-se a retirar 50 mg/semana. Os efeitos adversos mais comuns da sertralina são: boca seca, náusea, diarréia, fezes amolecidas, sonolência e tremores. A única contra-indicação absoluta é a associação aos antidepressivos inibidores da monoaminoxidase (IMAOs). O tratamento da depressão e dos transtornos de ansiedade pode envolver o uso de associações de medicamentos, como antidepressivos, ansiolíticos e es- tabilizadores do humor. Além disso, os pacientes acometidos por transtornos do humor ou de ansiedade permane- cem sob risco de desenvolver enfermi- dades clínicas que exigirão tratamento medicamentoso agudo ou crônico. É extremamente comum que pacientes em uso de antidepressivos, ansiolíticos e estabilizadores do humor recebam prescrições de outros medicamentos. As interações medicamentosas mais estudadas são as causadas pela ação das drogas sobre as enzimas do sistema P-450. O interesse por esse assunto foi exponencialmente aumentado a partir de uma interação medicamentosa que envolveu dois antidepressivos: em 1988, um grupo de pesquisadores norte-americanos inferiu que teoricamente a adição da desipramina à fluoxetina seria capaz de gerar um composto com potenciais benefícios terapêuticos. Na prática, a associação revelou-se um fracasso. A explicação foi que a desipramina é metabolizada principalmente pela via 2D6, inibida pela fluoxetina. A administração simultânea dos dois fármacos, portanto, leva à acumulação da desipramina.

Para a melhor compreensão das interações medicamentosas, devemos entender o sistema P-450 como enzimas com o papel natural de metabolizar tanto compostos endógenos quanto provenientes do meio ambiente. O papel dos medicamentos com relação a essas enzimas pode ser de substratos, quando simplesmente utilizam uma enzima específica como via de metabolização; inibidores, quando diminuem a efi ciência da enzima; e indutores, quando aumentam a efi ciência da enzima. As drogas podem ser inibidoras ou indutoras de vias das quais não são substratos e podem também utilizar mais de uma via para sua metabolização. As principais enzimas do sistema P-450 na espécie humana são 2D6 e 3A4, que respondem por cerca de 80% da metabolização de fármacos.

Outras formas importantes são 1A2, 2E1 e 2C19.
Existe uma considerável variabilidade interindividual e entre grupos étnicos quanto à efi ciência dessas enzimas. Na tabela 1, citam-se as principais características de interação medicamentosa dos antidepressivos ISRSs. Apresentam-se as enzimas do citocromo P-450 em que os ISRSs são metabolizados e inibem o metabolismo de enzimas.

Relacionamos ainda as características farmacológicas dos ISRSs e as principais interações da sertralina. Os ISRSs são extremamente diferentes entre si quanto à infl uência sobre as enzimas do sistema P-450 e à propensão a interações medicamentosas. Ao prescrevermos antidepressivos, ansiolíticos e estabilizadores do humor, devemos estar atentos à possibilidade de interações medicamentosas. Na maioria absoluta dos casos, os pacientes que recebem as prescrições serão genotípica e fenotipicamente normais e metabolizarão as drogas adequadamente. Em situações especiais, de polimedicação e perda ou aumento da eficiência dos sistemas enzimáticos, os problemas podem ocorrer. Conhecer o conceito e as principais alterações permite contornar o problema sem superestimá-lo ou subestimá-lo.

Conclusão
O TP está freqüentemente associado a outros transtornos mentais, principalmente depressão e transtornos de ansiedade (fobia social e transtorno de ansiedade generalizada), e abuso de drogas (álcool e benzodiazepínicos). Essas comorbidades podem dificultar o diagnóstico, influenciar o tratamento e o prognóstico e até mesmo aumentar o risco de suicídio. A comorbidade TP e depressão exige atenção especial já que se comprovou que tal associação é freqüente, difi culta o tratamento e aumenta o risco de suicídio. A sertralina, um antidepressivo ISRS, é uma opção eficaz, compoucos efeitos colaterais, e segura nas interações medicamentosas em pacientes com a comorbidade TP e depressão




Referências bibliográficas
1. Goisman RM, Warshaw MJ, Steketee GS, Fierman EJ, Rogers MP, Goldenberg J, et al. DSM-IV and the di- sappearance of agoraphobia without a history of panic disorder: new data on a controversial diagnosis. Am J Psychiatry. 1995;152:1438-43.
2. Klerman GL, Weissman MM, Ouellette R, Johnson J, Greenwald S. Panic attacks in the community: so- cial morbidity and health care utilization. JAMA. 1991;265(6):752-46.
3. Johnson J, Weissman MM, Klerman GL. Panic disorder, comorbidity and suicide attempts. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:805-8.
4. Cassano GB, Pini S, Saettoni M, Dell'Osso I. Multiple anxiety disorder comorbidity in patients with mood spec- trum disorders with psychotic features. Am J Psychiatry. 1999;156:474-6.
5. Roy-Byrne PP, Stang P, Wittchen HU, Ustun B, Walters EE, Kessler RC. Lifetime panic-depression comorbidity in the National Comorbidity Survey. Association with symptoms, impairment, course and help-seeking. Brit J Psychiatry. 2000;176:229-35.
6. Angst J, Vollrath M, Merikangas KR, Ernst C. Comor- bidity of anxiety and depression in the Zurich Cohort Study of Young Adults. In: Maser JD, Cloninger CR (eds.). Comorbidity of mood and anxiety disorder. Washington, D.C.: American Psychiatric Press, 1990. p. 123-37.
7. Fawcett J. Suicide risk factors in depressive disorders and in panic disorder. J Clinl Psychiatry. 1992;53:9-13.
8. Coryell W, Endicott J, Andreasen NC, Keller MB, Clayton PJ, Hirschfeld RM, et al. Depression and panic attacks: the signifi cance of overlap as refl ected in follow-up and family study data. Am J Psychiatry. 1988;145:293-300.
9. Sartorius N, Üstün TB, Costa e Silva JA, Goldberg D, Lecrubier Y, Ornel J, et al. An international study of psychological problems in primary care: preliminary re- port from the World Health Organization collaborative project on "Psychological Problems in General Health Care". Arch Gen Psychiatry. 1993;50:819-24.
10. Klein DF. Mixed anxiety depression. Encephale. 1993;19:493-5.
11. Grunhaus L, Pande AC, Brown MB, Greden JF. Clinical characteristics of patients with concurrent major depressive disorder and panic disorder. American Journal of Psychiatry. 1994;151:541-6.

Estresse, crise financeira, desemprego, ansiedade...


Estresse, crise financeira, desemprego, ansiedade...
Antigamente, a relação profissional-empresa era quase um casamento.Atualmente o número de empresas no currículo de um profissional aos 30 anos de idade, às vezes, é maior do que o de um aposentado aos 65 anos de idade.
Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro
Doutora em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), médica psiquiatra do Instituto de Psiquiatria Hospital do Hospital das Clínicas (IPq-HC-FMUSP), pesquisadora bolsista da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), membro do Conselho Científico da Associação Brasileira de Portadores de Transtorno Bipolar (Abrata), membro do Núcleo de Estudo Criminais (Necrim) da Academia de Polícia Civil do Estado de São Paulo Dr. Coriolano Nogueira Cobra (Acadepol)  CRM-SP 36.139

Antigamente, a relação profissional-empresa era quase um casamento. O jovem entrava na organização, fazia carreira e, em muitos casos, se aposentava, tendo apenas uma experiência profissional em toda a vida. Este, aliás, era o sonho e a realização de muitas pessoas. Atualmente o número de empresas no currículo de um profissional aos 30 anos de idade, às vezes, é maior do que o de um aposentado aos 65 anos de idade. Essa rotatividade, quando focada e estruturada, é bem vista pelo mercado de trabalho. À medida que o profissional se sente confortável ou seguro demais em determinada posição, passa a temer por qualquer mudança. Por uma questão de comodismo, há forte tendência a trilhar por caminhos conhecidos; são mais confortáveis. Quando vem uma crise econômica, os mais acomodados se entregam ao medo de perder o emprego, de viver uma situação nova de desemprego, e surgem ansiedade, insônia e diversos outros sintomas.
      
              Desajuste familiar em torno do desempregado


                                                 

O primeiro passo rumo à mudança tem de partir do mais interessado - o profissional. Somos os responsáveis pelo que acontece em nossa vida, sendo bom ou ruim, é preciso estar em permanente busca, só assim é possível evoluir.
O ideal é traçar uma nova meta e ir atrás desse objetivo, mesmo que ele esteja em outra organização. Quando o profissional tem um plano de carreira, ele sabe exatamente o que fazer. Se não tem, a primeira coisa a se fazer é desenvolver um: quais são os objetivos futuros, pessoais, o que se quer atingir, enfim, o que se pretende conquistar para si. A partir daí, ir atrás de meios para realizar essas metas. Sentir medo nessa hora é natural e normal, mas é preciso encará-lo.
O medo e a ansiedade partem de alguns estímulos internos e externos; entretanto, é necessário livrar-se deles. Acreditar na própria competência, analisar o cenário antes de tomar qualquer decisão e imaginar bons resultados são atitudes capazes de fazer com que essa mudança e todas as fases que ela implica sejam bem-sucedidas.
O estresse e a reação do organismo

Quando uma pessoa enfrenta uma situação de ameaça, seu organismo é ativado: a frequência cardíaca aumenta, a glicemia eleva-se, as pupilas dilatam-se, a pressão arterial se altera e os músculos entram em tensão. O estresse nada mais é do que a reação normal de alarme do organismo frente a estímulos externos (perigos) ou internos (exigências). Alterações no organismo decorrentes da reação de alarme do estresse: há liberação de adrenalina e noradrenalina (substâncias vasoconstritoras que diminuem o diâmetro das coronárias); liberação de aldosterona  (diminui a diurese, aumenta volume interno de liquido líquido e aumenta as plaquetas e o fibrinogênio). Consequentemente o sangue fica mais denso. Com isto isso, ocorre uma hemoconcentração que favorece o infarto do miocárdio. Concomitantemente há liberação de corticoides, favorecimento de catabolismo, levando a uma hiperglicemia no estado de estresse. A glicose metabolizada fornece energia, mas cronicamente favorece o surgimento de diabetes tipo 2. Do ponto de vista imunológico, há redução do interferon com queda dos linfócitos T e B, prejudicando a vigilância imunológica. Gripes, infecção urinária e outras por estresse são frequentes. O estresse favorece inúmeras doenças físicas, além de perda do sono.

















                                 
Figura 1. Fases do estresse
O estresse ocasiona diversos sentimentos, como: raiva, ansiedade, tristeza e desesperança. Tudo isso torna as pessoas mais suscetíveis. Também prejudica as habilidades para enfrentar os subsequentes eventos negativos de vida. Algumas pessoas podem ter comportamentos suicidas.
                    
                        Desempenho versus ansiedade

                                              


















                  

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima os transtornos mentais relacionados ao trabalho na população ativa, da seguinte forma:
- 30% de transtornos mentais leves;
- 5% a 10% de transtornos mentais graves;
- são as doenças que afastam o indivíduo do trabalho por mais tempo;
- segundo lugar de causas de auxílio-doença;
- segundo lugar de incapacidade permanente ou invalidez.

Conduta médica
Muitas vezes precisamos auxiliar nossos pacientes nessas situações, principalmente fazendo a prevenção de doenças decorrentes do estresse. Atualmente se sabe da plasticidade neuronal, se o tratamento adequado for instituído precocemente.
   
   Plasticidade do sistema neuronal
                                                                                       























Além do tradicional check-up, é importante verificar o lado emocional do paciente. Sintomas de ansiedade ou depressão podem ser mascarados por sintomas físicos. Quatro perguntas simples: 1. Você está deprimido?; 2. Você está ansioso?; 3. Você sente menos prazer nas coisas?; 4. Você tem insônia? A resposta a essas questões darão uma orientação ao bom médico em se aprofundar ou encaminhar o paciente para um especialista. Muitas vezes o preconceito é minimizado por uma abordagem tranqüila.

Muitos irão se beneficiar de medicação para ansiedade e depressão. Uma excelente proposta terapêutica farmacológica é o cloridrato de sertralina - inibidor seletivo de recaptação da serotonina (ISRS) -, que na dose de 50 mg/dia é benéfico para quadros de ansiedade e depressão leve, sem efeitos adversos que possam interferir nas atividades do paciente. Eles ficarão mais tranquilos em entrevistas, dinâmicas de grupos, além de poderem buscar melhor opção de proposta de trabalho.
 
Sugestão de leitura

Andrews G, Charney DS, Sirovatka PJ, Regier DA. Stress-induced and fear circuitry disorders. Refining the research agenda for DSM- V. 1.ed. American Psychiatric Association; 2009.

Ansorge MS, Zhou M, Lira A, Hen R, Gingrich JAl. Early life blockade of the %-HT transporter alters emotional behavior in adult mice. Science. 2004;306:879-81.

Barros CASM (Org.). Psiquiatria para leigo. Porto Alegre: Conceito,2008.
Kent JM, Mathew SJ, Gorman JM. Olecular targets in the treatment of anxiety. Biol Psychiatry. 2002;52:1008-30.

Tratamento do transtorno de pânico com inibidores seletivos da recaptura de serotonina


Revista de Psiquiatria Clínica
Tratamento do transtorno de pânico com inibidores seletivos da recaptura de serotonina
Juliana Yacubian1 , Nancy Minutentag2
1 Pós-graduanda do Laboratório de Neurociências (LIM-27), Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2 Pós-graduanda do Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Resumo
Os principais inibidores seletivos da recaptura de serotonina disponíveis para o tratamento do transtorno de pânico são fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina e o citalopram. As autoras apresentam uma revisão dos principais resultados de estudos clínicos e aspectos relevantes do mecanismo de ação e utilização desses psicofármacos. Unitermos: Transtorno do pânico; Inibidores seletivos da recaptura de serotonina.

Abstract
Panic disorder treatment with selective serotonin reuptake inhibitors The main selective serotonin reuptake inhibitors available for the treatment of panic disorder are fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, sertraline and citalopram. The authors revise the main results of clinical studies and the relevant aspects of the mechanism of action and use of those psychopharmacologic drugs.

Keywords: Panic disorder; Selective serotonin reuptake inhibitors


Introdução
Apesar de os ataques de pânico terem sido descritos há muito tempo, o transtorno de pânico (TP) vem ganhando mais atenção nas duas últimas décadas, impulsionado pelos avanços no seu tratamento farmacológico. A descoberta de um tratamento eficaz para esse transtorno proporcionou, como é freqüente na história da medicina, uma renovação do interesse no estudo de sua epidemiologia, fisiopatologia e seu diagnóstico. O TP foi incluído no DSM-III como um transtorno psiquiátrico, a partir de 1980 (APA, 1980). O TP é uma doença crônica caracterizada por episódios paroxísticos recorrentes de intensa ansiedade, acompanhados de sintomas psicofisiológicos, chamados de ataques de pânico. Freqüentemente causa prejuízo funcional, especialmente quando associado à agorafobia (DSM-IV; APA, 1994). Tentativas iniciais de tratamento farmacológico foram feitas com benzodiazepínicos, que se mostraram eficazes apenas em altas doses (Spier et al., 1986).

Os antidepressivos tricíclicos se mostraram eficazes na redução do número total de ataques de pânico. A clomipramina se mostrou mais eficaz na redução da freqüência dos ataques de pânico quando comparada a placebo e a imipramina, após 12 semanas de tratamento (Modigh et al., 1992).

Mais recentemente, estudos com inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRS) têm validado a posição desses fármacos como uma opção eficaz de tratamento para o TP. O tratamento com antidepressivos visa reduzir a intensidade e a freqüência dos ataques de pânico, diminuir a ansiedade antecipatória, reduzir a esquiva fóbica e tratar quadros depressivos associados. Em relação aos antidepressivos tricíclicos, os ISRS possuem algumas vantagens, tais como maior tolerabilidade a efeitos colaterais, menor número de tomadas e titulação da dose, e segurança na utilização pelo baixo risco de intoxicação.

Mecanismo de ação
Os ISRSs têm em comum a propriedade de inibir a proteína responsável pela recaptura de serotonina pelo neurônio pré-sináptico, o que aumenta a quantidade de serotonina disponível na sinapse.

Estudos funcionais demonstram que o tratamento com ISRSs leva a um aumento global da neurotransmissão serotoninérgica no sistema nervoso central. No início do tratamento, alguns pacientes com transtorno de pânico apresentam um aumento de ansiedade e agitação. Esse fenômeno ficou conhecido como "piora inicial", e, na maioria das vezes, o paciente apresenta melhora nas semanas subseqüentes. Após quatro semanas de tratamento contínuo, em média, a maioria dos pacientes sente menos ansiedade e ocorre uma diminuição na freqüência e intensidade dos ataques de pânico. Esse fenômeno pode ser explicado por uma teoria que deriva de um estudo de Deakin e Graeff (1991), que mostraram que projeções serotoninérgicas dos núcleos dorsais da rafe têm a função de modificar as respostas de fuga e luta por meio de sua influência inibitória na substância cinza periaquedutal. Segundo essa teoria, o TP seria conseqüência de um déficit de serotonina. A piora inicial seria, então, explicada por uma ação inicial da serotonina em um auto-receptor que diminui a ação da serotonina, levando a um aumento de sintomas. Após algumas semanas de tratamento, ocorre a dessensibilização desses auto-receptores, e a liberação de serotonina na sinapse se eleva.

Eficácia
Nos Estados Unidos, cinco ISRSs foram estudados no tratamento do pânico: fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e o citalopram. Estudos clínicos comprovaram a eficácia de todos no tratamento do TP. Abaixo estão relacionados os principais resultados desses estudos.


1. Fluvoxamina
Foi o primeiro ISRS estudado no tratamento do TP. Hoehn-Saric et al. (1993) demonstraram eficácia da fluvoxamina em relação a placebo (61% versus 36%). Black et al. (1993) compararam a fluvoxamina com terapia cognitiva e placebo; no grupo tratado com fluvoxamina houve melhora de 81%, no grupo tratado com terapia cognitiva a melhora foi de 50% e no grupo com placebo, 39%.

2. Fluoxetina
A fluoxetina é o ISRS mais utilizado no tratamento do TP. Um estudo multicêntrico duplo-cego randomizado (Lydiard et al., 1997) comparou duas doses de fluoxetina (10 mg/dia e 20 mg/dia) com placebo. Reduções em sintomas do pânico, medidas pelo uso de vários instrumentos, foram significantes em pacientes tratados com

20 mg/dia de fluoxetina quando comparados a placebo. Na dose de 10 mg/dia, a fluoxetina mostrou-se superior a placebo para apenas alguns sintomas de pânico. Dois estudos abertos de tratamento de pânico com fluoxetina foram publicados. Gorman et al. (1997) observaram que, de 16 pacientes que receberam dose inicial de fluoxetina de 10 mg/dia com aumento gradual de 10 mg/dia a cada semana, apenas 44% responderam a fluoxetina (a dose média entre os que responderam foi de 27,1 mg/dia).

Entretanto, 90% dos pacientes que não responderam não foram capazes de tolerar os efeitos colaterais. Schneier et al. (1990) estudaram 25 pacientes, usando uma dose inicial de fluoxetina de 5 mg/dia e um aumento de dose mais lento, e encontraram uma melhora de moderada a acentuada em 76% (a dose média dos respondedores foi de 20 mg/dia).

3. Sertralina
Foram realizados dois estudos multicêntricos, duplocegos, randomizados. Wolcow et al. (1996) observaram que pacientes tratados com sertralina tiveram uma redução significante da freqüência dos ataques de pânico em comparação com os que receberam placebo (79% versus 59%). Resultados semelhantes foram encontrados por Londborg et al. (1998).

4. Paroxetina
Em 1997, Lecrubier et al. estudaram 367 pacientes utilizando paroxetina, clomipramina e placebo. A paroxetina (dose média de 39 mg/dia) mostrou-se superior ao placebo e tão eficaz quanto a clomipramina (dose média de 92 mg/dia). Um estudo duplo-cego comparou a paroxetina com placebo, ambos associados à terapia cognitiva. Houve uma diferença significativa na melhora dos indivíduos tratados com paroxetina em relação aos tratados com placebo (82% versus 50%) (Oehrberg et al., 1995). Ballenger et al. (1993) compararam três doses fixas de paroxetina com placebo. A melhora de sintomas para pacientes com 10 mg/dia foi de 67%, com 20 mg/dia foi de 65%, com 40 mg/dia foi de 86% e com placebo, 50%. A única diferença estatisticamente significativa foi entre paroxetina 40 mg/dia e placebo.

5. Citalopram
Foi realizado um estudo duplo-cego com 475 pacientes utilizando citalopram nas doses de 10 mg/dia a 15 mg/ dia, 20 mg/dia a 30 mg/dia, 40 mg/dia a 60 mg/dia, e clomipramina 60 mg/dia a 90 mg/dia (Wade et al., 1997). O citalopram nas doses de 20 mg/dia a 30 mg/dia e 40 mg/dia a 60 mg/dia foi significantemente superior ao placebo. Na dose de 20 mg/dia a 30 mg/dia, o citalopram foi mais eficaz do que na dose de 40 mg/dia a 60 mg/ dia e comparável à clomipramina.

Manejo clínico
Assim como os tricíclicos, os ISRSs provocam, em alguns pacientes com TP, uma piora inicial. Esses pacientes sentem um aumento da ansiedade, agitação e tontura e da sensação de tremor. Por essa razão, a dose inicial deve ser menor que a usualmente prescrita para pacientes com depressão. Loui et al. (1993), por exemplo, encontraram que pacientes com TP e depressão eram menos tolerantes a altas doses de fluoxetina que pacientes somente com depressão. As doses recomendadas para início do tratamento do TP com ISRS são as seguintes: fluoxetina, 10 mg/dia ou menos; sertralina, 25 mg/dia; paroxetina, 10 mg/dia; e fluvoxamina, 50 mg/dia. Recomenda-se que as doses iniciais dos ISRSs sejam mantidas por vários dias até a adaptação aos efeitos colaterais e daí se faça um ajuste para a dose padronizada das mediações, isto é, fluoxetina ou paroxetina 20 mg/dia; sertralina 50 mg/dia e fluvoxamina 150 mg/dia. Se o paciente não responder ao tratamento após algumas semanas, pode-se, então, fazer um novo aumento nas doses.

Em alguns estudos, a fluoxetina se mostrou eficaz em doses variando de 5 mg/dia a 80 mg/dia. Em um estudo clínico com a paroxetina, a menor dose na qual a paroxetina foi superior a placebo foi de 40 mg/dia, embora alguns pacientes tenham respondido a doses menores. Estudos com doses fixas de sertralina mostraram que esta é igualmente eficaz em doses que variam de 50 mg/dia a 200 mg/dia. A fluvoxamina foi eficaz em doses acima de 300 mg/dia. Estudos com ISRS para o TP acompanharam pacientes durante 6 a 12 semanas e até por períodos maiores. Em geral, não se observa resposta por pelo menos 4 semanas e alguns pacientes não atingem remissão total dos sintomas após 8 a 12 semanas. Há poucos dados sobre a duração ideal do tratamento após a resposta. Estudos mostram que pacientes que receberam tratamento de manutenção por pelo menos 36 semanas permaneceram sem sintomas do TP durante esse período em uma proporção significativamente maior do que aqueles que receberam placebo (APA, 1998). Após o uso prolongado, recomenda-se que a diminuição do ISRS seja gradativa durante algumas semanas. Não é claro se isso é necessário para a fluoxetina devido à sua meia-vida prolongada.

Efeitos colaterais
Os principais efeitos colaterais dos ISRSs são cefaléia, irritabilidade, náusea e outros efeitos gastrointestinais, insônia, disfunções sexuais, aumento de ansiedade, tontura e tremor. Os efeitos colaterais dos ISRSs geralmente são toleráveis e tendem a diminuir no decorrer do tratamento.

Existem, na literatura, relatos de efeitos extrapiramidais, mas esses dados não foram confirmados em grandes estudos multicêntricos, sendo considerados efeitos idiossincráticos.

Conclusão
Os resultados dos estudos clínicos demonstram claramente a eficácia dos ISRSs no TP. A paroxetina e sertralina foram aprovadas recentemente pela US Food and Drug Administration para uso em TP. A eficácia, boa tolerabilidade e fácil manejo clínico fazem dos ISRSs, cada vez mais, a primeira escolha para o tratamento de pacientes com TP.


Referências bibliográficas
American Psychiatric Association - Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders. 3. ed. - Washington, DC - American Psychiatric Association Press, 1980. American Psychiatric Association - Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders. 4. ed. - Washington, DC - American Psychiatric Association Press, 1994.
American Psychiatric Association - Practice guideline for treatment of patients with panic disorders. American J Psychiatry 155 (suppl.): 5, 1998.
Ballenger, J.C.; Whedon, D.E.; Steiner, M.; Buschnell, W.; Gergel, I.P. - Double blind, fixed-dose, placebo controlled study of paroxetine in the treatment of panic disorder. Am J Psychiatry 155: 36-42, 1993.
Black, D.W.; Wesner, R.; Bowers, W. - A comparison of fluvoxamine, cognite therapy and placebo in the treatment of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 50: 44-50, 1993.
Deakin, J.F.W.; Graeff, F. - 5-HT and mechanisms of defense. J Psychophamacol 5: 305-15, 1991.
Gorman, J.; Liebowitz, M.; Fyer, A. - An oper trial of fluoxetine in the treatment of panic attacks - J Clin Psychopharmacol 7: 329-39,1997.
Hoehn-Saric, R.; Mcleod, D.R.; Hipsley, P. - Effect of fluvoxamine on panic disorder. J Clin Psychopharmacol 13: 321-6, 1993.10412
Lecrubier, Y.; Bakker, A.; Dunbar, G.; Judge, R. - A comparison of paroxetine, clomipramine and placebo in the treatment of panic disorder. Acta Psychitr Scand 95: 145-52, 1997.
Londborg, P.D.; Wolkom, R.; Smith, W.T.; Duboff, E.; England, D.; Fergunson, J.; Rosenthal, M.; Weisse, C. - Sertraline in the treatment of panic disorder. British J Psychiatry 173: 54-60, 1998.
Louie, A.K.; Lewis, T.B.; Lannon, R.A. - Use of low-dose fluoxetine in major depression and panic disorder - J Clin Psychiatry 54: 435-8, 1993.
Lydiard, R.B.; Pollack, M.H.; Judge, R.; Michelson, D.; Tamura, R. - Fluoxetine in panic disorder: a placebo controlled study. Apresentado no "10th Congress of European College of Neuropsychopharmacology", Vienna, setembro, 1997.
Modigh, K.; Westberg, P.; Erikkson, E. - Superiority of clomipramine over imipramine in the treatment of panic disorder: a placebo controlled trial. J Clin Psychopharmacology 12: 251-61, 1992.
Oehrberg, S.; Christiansen, K.; Behnke, A.; Borup, A.L.; Severin, B.; Soegaard, J.; Calberg, H.; Judge, R.; Ohrstrom, J.K.; Manniche, P.M. - Paroxetine in the treatment of panic disorder: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. Br J Psychiatry 167: 374-9, 1995.
Schneier, F.; Liebowitz, M.R.; Davies, S.O.; Fairbanks, J.; Hollander, E.; Campeas, R.; Klein, D.F. - Fluoxetine in panic disorder. J Clin Psychopharmacol 10: 119-21, 1990.
Spier, S.; Tesar, G.; Rosenbaum, J. - Clonazepam in the treatment of panic disorder and agoraphobia. J Clin Psychiatry 47: 238-42, 1986.
Wade, A.G.; Lepola, U.; Koponer, H.J.; Pedersen, V.; Pedersen, T. - The effect of citalopram in panic disorder. Br J Psychiatry 170: 549-53, 1997.
Wolkow, R.; Apter, J.; Clayton, A.; Coryell, W.; Cunnigham, L.; Mcentee, W.; O'Hair, D.; Weisler, R. - Double-blind flexible dose study of sertraline and placebo in the Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum, Melbourne, Australia, Jun., 1996.

Demência e Alzheimer


Dr. Cássio Bottino - Demência e Alzheimer
Neste vídeo, o doutor Cássio Bottino aborda os novos achados nas áreas da demência e do Alzheimer, fala sobre alguns estudos realizados em diversos paises, e ainda, sobre os novos critérios diagnósticos lançados recentemente.

Prevenção em psiquiatria


Prevenção em psiquiatria
Estudos apontam a importância do acompanhamento intensivo para a prevenção de recaídas e a recuperação da capacidade funcional e social do paciente após a primeira manifestação da psicose
A maioria dos transtornos mais prevalentes inicia-se na adolescência e no começo da vida adulta, com importantes implicações para estratégias de intervenção e modelos de atenção

Por Naylora Troster

Entre os estudos recentes destacamos o tema da prevenção de episódios psicóticos. Selecionamos a recente revisão de estudos de Amminger e colaboradores, que confirma como a maioria dos transtornos mentais mais prevalentes se inicia na adolescência e começo da vida adulta, com importantes implicações para estratégias de intervenção e modelos de atenção. Um estudo italiano interessante, de avaliação do conhecimento de professores secundários sobre psicoses, demonstra, ainda, como esses profissionais podem desempenhar papel importante na detecção precoce e na prevenção de psicoses. A valiosa contribuição de pesquisadores brasileiros na psiquiatria também é apresentada na seção. O artigo de pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) avalia o impacto de um curso extracurricular de psiquiatria do desenvolvimento na graduação. O trabalho de docentes da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e da Universidade Federal de Uberlândia (UFU) avalia a efetividade da entrevista motivacional breve e brochura educativa, aplicadas em prontos-socorros, na redução do abuso e problemas relacionados ao álcool entre os jovens.


Idade de início e tratamento oportuno de transtornos mentais e uso de substância: implicações para estratégias de intervenção e modelos de atenção
McGorry PD, Purcell R, Goldstone S, Amminger GP.
Curr Opin Psychiatry. 2011 Jul;24(4):301-6.

OBJETIVO: Realizar uma revisão de estudos recentes sobre a idade de início dos principais transtornos mentais, com foco em perspectivas de prevenção e intervenção precoce.

ACHADOS: Os estudos revisados confirmam relatos anteriores sobre a idade de início dos principais transtornos mentais. Enquanto os transtornos de conduta e alguns transtornos de ansiedade se iniciam na infância, a maioria dos transtornos de ansiedade, do humor e por uso de substância, com prevalência elevada, aparece durante a adolescência e no início da vida adulta, assim como os transtornos psicóticos. A idade de início precoce está relacionada a duração prolongada de doença mental não tratada e pior evolução clínica e funcional.

RESUMO: Embora a maioria dos transtornos mentais se inicie nas três primeiras décadas de vida, o tratamento efetivo, caracteristicamente, só é introduzido alguns anos mais tarde. Apesar da crescente evidência sugestiva de que a intervenção precoce reduz a gravidade e/ou a persistência do transtorno inicial ou primário e evita transtornos secundários, uma pesquisa adicional é necessária sobre o tratamento apropriado nesses estágios iniciais e seus efeitos de longo prazo, bem como sobre o adequado planejamento de serviços para indivíduos em estágios iniciais de doença mental. Isso significa não apenas o fortalecimento dos sistemas existentes, mas também a construção de novas linhas de cuidado com jovens em transição para a idade adulta.

Avaliação do conhecimento de professores de nível secundário sobre psicoses: uma contribuição à detecção precoce
Masillo A, Monducci E, Pucci D, Telesforo L, Battaglia C, Carlotto A, et al.
Early Interv Psychiatry. 2011 Sep 23.


OBJETIVO: Avaliar o conhecimento de professores de escola secundária sobre psicoses e seu nível de interesse por esse tópico, em razão do papel fundamental que podem desempenhar na detecção precoce desse tipo de transtorno.

MÉTODO: 268 professores de escolas secundárias, localizadas em dois dos cinco distritos de saúde de Roma (Azienda Sanitaria Locale E e A), foram solicitados a responder à versão italiana do questionário Knowledge and Experience of Social Emotional Difficulties Among Young People (Esperienza e Conoscenza delle Difficolto Sociali ed Emotive dei Giovani), que investiga diagnóstico, idade de início, etiologia, prognóstico e tratamento de psicoses. Verificou-se também sua experiência com alunos com quadros compatíveis com o diagnóstico de psicose.

RESULTADOS: A maioria dos professores foi capaz de reconhecer sintomas psicóticos em uma vinheta (relato de caso). Aproximadamente 25% dos professores relataram contato com aluno que aparentava possíveis sintomas de psicose. Os mesmos mestres revelaram ter pouca informação sobre serviços psiquiátricos para jovens, disponíveis na comunidade.

CONCLUSÕES: Este estudo demonstra que os professores de nível secundário podem desempenhar um papel importante em estratégias de detecção precoce e prevenção de psicoses. Os professores revelaram ter bastante interesse na aquisição de conhecimento mais profundo sobre indícios precoces de psicose e na cooperação de um especialista em saúde mental para orientação e suporte, em casos de alunos com transtornos mentais graves.

Educação em psiquiatria do desenvolvimento: resultados preliminares em estudantes de graduação no Brasil
Moraes EM, Scivoletto S, Fossaluza V, Vieira JE, Miguel EC, Alvarenga PG.
Rev Bras Psiquiatr. 2011 Sep;33(3):287-91.


CONTEXTO: Apesar de vital para o reconhecimento precoce, tratamento e prevenção de transtornos mentais, a psiquiatria do desenvolvimento ainda não foi incorporada à grade curricular ou prática psiquiátrica no Brasil.

OBJETIVO: Avaliar o impacto de um curso extracurricular em psiquiatria, do desenvolvimento na graduação e a viabilidade de expansão de políticas de ensino em psiquiatria do desenvolvimento no Brasil.

MÉTODO: Estudantes de graduação em saúde responderam a um questionário composto de 12 questões de múltipla escolha randomizadas para avaliação de conhecimento e de questões destinadas à avaliação de atitudes, antes e após assistirem a um curso de 12 horas, durante quatro dias, sobre fundamentos da psiquiatria do desenvolvimento. A análise estatística incluiu testes não paramétricos de variáveis categóricas ordinais.

RESULTADOS: Em uma amostra final composta de 43 estudantes, verificou-se um desempenho significativamente superior no pós-teste (65,0% vs. 39,9%; p < 0,0001). Atitudes positivas em relação ao curso relacionaram-se a um melhor desempenho. Estudantes do 3º e do 4º ano de medicina apresentaram resultados superiores quando comparados aos do 1º e do 2º ano de medicina e aos estudantes de outras áreas da saúde. Constatou-se melhor desempenho no sexo masculino.

CONCLUSÃO: Este estudo encoraja políticas de ensino em psiquiatria do desenvolvimento que poderão ter implicações clínicas diretas.

Intervenção motivacional breve e brochura educacional em pronto-socorro para adolescentes e adultos jovens com problemas relacionados ao álcool: um ensaio clínico simples-cego randomizado
Segatto ML, Andreoni S, Silva RS, Diehl A, Pinsky I.
Rev Bras Psiquiatr. [online]. Mar 11, 2011.


OBJETIVO: Avaliar a efetividade da entrevista motivacional breve e de uma brochura educativa aplicadas em prontos-socorros para reduzir o abuso e problemas relacionados ao álcool entre os jovens.

MÉTODO: Um ensaio clínico randomizado simples-cego com três meses de seguimento foi realizado em três prontos-socorros, de outubro de 2004 a novembro de 2005, com indivíduos de 16 a 25 anos tratados de eventos relacionados ao álcool até seis horas após o consumo. Dados sociodemográficos, quantidade, frequência e consequências negativas, motivação para mudanças de hábitos e percepção dos riscos para o consumo de álcool foram avaliados. A análise estatística foi realizada em indivíduos que completaram o seguimento. Modelo de ANCOVA foi utilizado para analisar a diferença entre os grupos de intervenção, com nível de significância estatística α = 5% e intervalo de confiança (IC) de 95%.

RESULTADOS: 186 indivíduos formaram a amostra inicial, sendo n = 175 incluídos e randomizados para brochura educativa (n = 88) ou grupo entrevista motivacional breve (n = 87). O seguimento de avaliação foi realizado em 85,2% da amostra. Não foi observada diferença significativa entre os grupos. No entanto, uma redução significativa (p < 0,01) em problemas relacionados ao abuso de álcool foi encontrada em ambos os grupos.

CONCLUSÃO: Nesta amostra, a redução do abuso de álcool e problemas relacionados foi observada. Dados preliminares indicam que os ensaios clínicos controlados com entrevista motivacional breve, brochura educativa e não intervenção deveriam ser de futuro interesse entre a população adolescente brasileira.

Condições crônicas e depressão maior em adultos mais velhos residentes na comunidadeFiest KM, Currie SR, Williams JV, Wang J.
J Affect Disord. 2011 Jun;131(1-3):172-8.


OBJETIVOS: Estimar (1) a prevalência de condições médicas de longa duração e de depressão maior comórbida, e (2) as associações entre depressão maior e várias condições médicas crônicas em uma população geral de adultos mais velhos (com mais de 50 anos de idade) e em indivíduos tradicionalmente classificados como seniores (com idade igual ou superior que 65 anos).

MÉTODOS: Dados do Canadian Community Health Survey - Mental Health and Wellbeing (CCHS-1.2) foram analisados e indivíduos não institucionalizados, com idade superior a 15 anos e residentes em dez províncias canadenses, foram selecionados. A amostra total do CCHS-1.2 consistia em 36.894 indivíduos. As amostras para as principais análises deste estudo se restringiram a indivíduos com idade igual ou superior a 50 anos (n = 15.591). Condições crônicas de saúde foram avaliadas por escala de autoavaliação para diagnóstico médico. O inventário The World Mental Health-Composite Diagnostic Interview(CIDI) foi aplicado para avaliação de episódios de depressão maior, com base em critérios do DSM-IV.

RESULTADOS: A prevalência global de ao menos uma condição crônica nos indivíduos com mais de 50 anos foi de 82,4%, comparada a 62,0% naqueles com menos de 50 anos. A prevalência de um episódio de depressão maior na amostra acima de 50 anos, com uma condição crônica, foi de 3,7% - comparada a 1% dos indivíduos sem uma condição clínica de longa duração. As três principais condições crônicas de saúde em seniores com idade igual ou superior a 65 anos foram artrite/ reumatismo, hipertensão arterial e problemas de coluna. Síndrome da fadiga crônica, fibromialgia e enxaqueca representaram a maior comorbidade com depressão maior na população sênior.

LIMITAÇÕES: O uso de dados autorrelatados em condições crônicas de saúde, potencial superposição de diagnósticos entre condições e a impossibilidade de inferências causais, em razão da natureza transversal da análise, são limitações deste estudo.

CONCLUSÕES: O estudo detectou diferenças entre taxas de condições crônicas e depressão maior na população geral, em adultos mais velhos e em idosos. Pesquisa adicional é necessária para delinear a direção de tais relações em idosos. Medidas de prevenções primária e secundária devem visar idosos que apresentem sintomas depressivos ou condições de saúde crônicas altamente prevalentes.

Revista Pesquisa Médica Especial - NeuroCiências - Número 1 - 2012

Intestino: O "Segundo Cérebro" e sua Influência na Saúde e Bem-Estar

  Intestino: O "Segundo Cérebro" e sua Influência na Saúde e Bem-Estar O intestino, frequentemente chamado de "segundo cérebr...