Friday, February 02, 2007

DEPRESSÃO 2

DEPRESSÃO
O termo Depressão pode significar um sintoma que faz parte de inúmeros distúrbios emocionais sem ser exclusivo de nenhum deles, pode significar uma síndrome traduzida por muitos e variáveis sintomas somáticos ou ainda, pode significar uma doença, caracterizada por marcantes alterações afetivas.
O público está certo ao estranhar a ostensiva e constante presença desta tal Depressão em quase tudo que diz respeito à transtornos emocionais, e os psiquiatras não estão menos certos ao procurarem descobrir uma ponta de Depressão em quase tudo que lhes aparece pela frente.
Do ponto de vista clínico seria extremamente fácil e cômodo se a Depressão fosse caracterizada, exclusivamente, por um rebaixamento do humor com manifestação de tristeza, choro, abatimento moral, desinteresse, e tudo aquilo que todos sabemos que uma pessoa deprimida apresenta.
Desta forma até o amigo íntimo, o vizinho ou o dono da bar da esquina poderiam diagnosticá-la. A parte mais difícil e trabalhosa da psiquiatria está no diagnóstico dos muitos casos de Depressão atípica, incaracterística ou mascaradas, bem como, perceber traços depressivos em outras patologias emocionais, como por exemplo, nos casos de Pânico, Fobia, etc.
Entre as emoções, aquelas decorrentes do estado de humor são as mais estudadas e, entre essas, a mais pesquisada é a Depressão.
A sintomatologia depressiva é muito variada e muito diferente entre as diferentes pessoas. Para entendermos melhor essa diversidade de sintomas depressivos, vamos considerar que, entre as pessoas, a Depressão seria como uma bebedeira geral, onde cada pessoa alcoolizada ficasse de um jeito; uns alegres, outros tristes, irritados, engraçados, dorminhocos, libertinos...
A única coisa que todos teriam em comum é o fato de estarem sob efeito do álcool, todos estariam tontos, com os reflexos diminuídos, etc. Na Depressão também; cada personalidade se manifestará de uma maneira. Demência Depressiva
Nos idosos as dificuldades de memória podem ser a queixa principal e ser confundido com os sinais iniciais da demência. Este quadro de prejuízo da memória e outros sinais que poderiam confundir a Depressão com demência recebe o nome de PSEUDO DEMÊNCIA DEPRESSIVA. Nestes casos, soma-se à lentidão dos processos psíquicos um exagerado desinteresse, dando a falsa impressão de que a pessoa não está tendo consciência absoluta da realidade. Na realidade, o que o idoso deprimido tem é um grande desinteresse em lembrar fatos e em participar dos eventos cotidianos. Veja


A psicopatologia recomenda como válida a existência de três sintomas depressivos básicos, os quais darão origem a variadíssimas manifestações desta alteração afetiva. Essa tríade sintomática da Depressão seria:
1 - Sofrimento Moral,
2 - Inibição Global e,
3 - Estreitamento Vivencial.
Compete à sensibilidade do observador, relacionar um sentimento, um comportamento, um pensamento ou sentimento, como a expressão individual de um desses três sintomas básicos, como sendo a expressão pessoal e adequada da personalidade de cada um diante da Depressão.
Depressão com Ansiedade ou
Ansiedade com Depressão?
Alguns deprimidos podem apresentar sintomas somáticos (físicos), juntamente ou ao invés dos sintomas emocionais de tristeza, angústia, medo, etc. Esses sintomas físicos podem ser, por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, e outras queixas de caracterização clínica complicada.
Para estes pacientes somáticos, talvez seja mais fácil comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos do que do discurso. Também em crianças e adolescentes a Depressão pode se dissimular sob a forma de um humor irritável ou rabugento, revoltado e irrequieto, ao invés da tristeza e abatimento.
Outras pessoas podem manifestar sua Depressão com irritabilidade aumentada, como por exemplo, crises de raiva, explosividade, sentimentos exagerados de frustração, tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando os outros.
Na Depressão também é muito freqüente um certo prejuízo na capacidade de pensar, de se concentrar ou de tomar decisões. Os depressivos podem se queixar de enfraquecimento da memória ou mostrar-se facilmente distraídas. A produtividade ocupacional costuma estar também prejudicada, notadamente nas profissões intelectualmente exigentes. Em crianças deprimidas pode haver uma queda abrupta no rendimento escolar, como resultado da dificuldade de concentração.
Freqüentemente existem pensamentos sobre a morte nos quadros depressivos. Trata-se, não apenas da ideação suicida típica mas, sobretudo, da preferência em estar morto a viver "desse jeito". Nos idosos as dificuldades de memória podem ser a queixa principal e ser confundido com os sinais iniciais de demência.
O prejuízo da memória e outros sinais que poderiam confundir a Depressão com demência recebem o nome de Pseudodemência Depressiva. Nestes casos, soma-se à lentidão dos processos psíquicos um exagerado desinteresse, dando a falsa impressão de que a pessoa não está tendo consciência absoluta da realidade. Na realidade, o que o idoso deprimido tem é um grande desinteresse em lembrar fatos e em participar dos eventos cotidianos.
Para entender porque e como existem sintomas de Depressão atípica, sintomas que sugerem apenas indiretamente a presença de Depressão, temos que falar da coexistência da Depressão com a ansiedade, sabendo que essa última sim, é pródiga em sintomatologia somática e emocional atípica.
Muito embora os atuais manuais de classificação de doenças mentais tratem separadamente os quadros ansiosos dos afetivos, pesquisas e autores têm se preocupado em estabelecer relações entre esses dois estados psíquicos. Kendell (1974), ao longo de cinco anos de observação constatou que o diagnóstico de Depressão passa para Ansiedade em 2% dos casos e, em sentido contrário, da Ansiedade para a Depressão, em 24% dos casos. Pode-se constatar também que antigos quadros ansiosos costumam evoluir no sentido da Depressão (Roth, 1972 e 1982). Lesse (1982) sustenta ainda a idéia da evolução do estresse para Ansiedade e em seguida para Depressão.
São conhecidos os expressivos sintomas depressivos em doentes com transtornos ansiosos, como aqueles observados por Fawcet (1983), que encontrou sintomas de Depressão em 65% dos ansiosos e Roth (1972), que detectou em grande número de pacientes, simultaneamente irritabilidade, agorafobia, ansiedade, culpa e agitação.
O medo, por exemplo, seja de características fóbica ou não, reflete sempre uma grande insegurança e pode aparecer tanto nos transtornos da ansiedade quanto nos transtornos de natureza depressiva. A associação da Depressão com crises de pânico foi encontrada, inicialmente, em proporções que variavam de 64 a 44% dos casos (Clancy, 1979).
O estudo de Stavrakaki e Vargo (1986), reavaliando pesquisas dos últimos 15 anos, sugeriu três tipos de reflexão sobre a questão Ansiedade versus Depressão:
1. Ansiedade e Depressão diferem qualitativamente;
2. Ansiedade e Depressão diferem quantitativamente e;
3. Ansiedade se associa à Depressão.
Atualmente tem-se enfatizado muito a teoria unitária, pela qual a Ansiedade e a Depressão seriam duas modalidades sintomáticas da mesma afecção. As atuais escalas internacionais de Hamilton para avaliação de Depressão e de Ansiedade, não separaram nitidamente os dois tipos de manifestações. Outras escalas anteriores também mostravam a mesma falta de clareza para diferenciação entre esses dois quadros emocionais (Johnstone, 1986; Mendels, 1972).
A tendência unitária Ansiedade-Depressão se reforça ainda na eficácia do tratamento com antidepressivos, tanto para quadros ansiosos, como é o caso do Pânico, da Fobia Social, do Transtorno Obsessivo-compulsivo e mesmo da Ansiedade Generalizada, quanto para os casos de Depressão, com ou sem componente ansioso importante.
O número de autores que não acreditam na Ansiedade e Depressão como sendo a mesma coisa, aos quais nos juntamos, é maioria expressiva, entretanto, quase todos reconhecem existir alguma coisa em comum nesses dois fenômenos.
Acreditamos, pois, na necessidade imperiosa de um antecedente afetivo e de caráter depressivo para que a ansiedade se manifeste patologicamente. O mesmo requisito afetivo não se necessita para a ansiedade normal e fisiológica. Talvez seja por isso que os quadros ansiosos respondem tão bem à terapêutica antidepressiva.
Saber com certeza se a Ansiedade pode ser uma das causas de Depressão ou se, ao contrário, pode surgir como conseqüência desta ou, ainda, se uma nova entidade clínica independente se constitui quando ambos fenômenos coexistem num mesmo paciente tem sido uma questão aberta às pesquisas e reflexões.
Strian e Klicpera (1984) consideraram há tempos que Depressão e Ansiedade formavam um quadro unitário. Clancy (1978), há mais tempo ainda constatou que o humor depressivo antecedia com freqüência ao primeiro ataque de pânico. Existem boas observações do transtorno ansioso aparecer em pessoas portadoras de caráter predominantemente depressivo na personalidade (Lader, 1975), e alguns até consideram o paciente ansioso como portador de um tipo de Depressão endógena atípica (Salomon, 1978).
Ansiedade e Depressão também foram cogitadas como aspectos diferentes do mesmo transtorno afetivo por Downing e Rikels (1974), entendendo-se os casos de pânico, fobia, obsessões e somatizações como sendo reflexo de sintomas depressivos que se manifestariam atipicamente (Gersh e Fowles, 1979).
De fato, a insegurança típica do estado fóbico-ansioso pode ser melhor entendida à luz de uma autopercepção pessimista e de uma representação temerosa da realidade, ambos de conotação depressiva. Monedero (1973) considera a angústia como um temor de algo que vai acontecer e a ansiedade como um temor atual, caracterizado pela procura e impaciência apressada, enfatizando um componente humor-congruente depressivo da ansiedade.
Há ainda autores que admitem a Depressão como uma complicação freqüente dos transtornos ansiosos ou que os sintomas ansiosos seriam comuns nas doenças depressivas primárias, aceitando o fato de pacientes com Depressão primária apresentarem estados ansiosos graves (Rodney, 1997; Cunningham, 1997). A maioria dos autores, entretanto, afirma que pacientes com pânico primário, com pânico complicado pela Depressão, com Depressão Primária complicada por pânico ou com Depressão Primária, oferecem sérias dificuldades para se diferenciar nitidamente os estados ansiosos dos depressivos.
Uma terceira posição, há tempos cogitada, é a ansiosa-depressiva como transtorno unitário e emancipado, quer da Ansiedade Generalizada, quer da Depressão Maior (Stavrakaki, 1986). Esta postura unitária, diferente daquela que considera ansiedade e Depressão como sendo faces de uma mesma doença, também era sustentada por Paykel (1971) e por Downing e Rikels (1974). Schatzberg (1983) diz que os pacientes com quadros mistos de Ansiedade e Depressão exigem terapias diferentes dos grupos de pacientes que apresentam esses quadros isoladamente. Observa que quando as duas síndromes coexistem a evolução é mais crônica, a resposta é menor às terapias convencionais e o prognóstico é pior.

Hipotimia ou Depressão
Na Hipotimia (humor baixo) ou Depressão, verifica-se o aumento da reatividade e sensibilidade para os sentimentos desagradáveis, podendo variar desde o simples mal-estar, até o estupor melancólico, ou seja, uma apatia extrema por melancolia.
Esse estado de Hipotimia ou Depressão se caracteriza, essencialmente por uma tristeza profunda, normalmente imotivada, que se acompanha de lentidão e inibição de todos os processos psíquicos. Em suas formas leves a Depressão se revela por um sentimento de mal-estar, de abatimento, de tristeza, de inutilidade e de incapacidade para realizar qualquer atividade.
Os pacientes hipotímicos estão dominados por um profundo sentimento de tristeza imotivada. No doente deprimido, as percepções são acompanhadas de uma tonalidade afetiva desagradável: tudo Ihe parece negro. Os doentes perdem completamente o interesse pela vida. Nada lhes interessa do presente nem do futuro e, do passado, são rememorados apenas os acontecimentos desagradáveis. As percepções são lentas, monótonas, descoloridas. Ao paciente parece que os alimentos perderam o sabor habitual. Nos estados depressivos, as ilusões são mais freqüentes do que as alucinações.
As idéias deliróides nos pacientes hipotímicos são comuns, expressando geralmente idéias de culpa, de indignidade, ruína, pecado e de auto-acusação. O pensamento é lento e o próprio ato de pensar é acompanhado de um sentimento desagradável. O conteúdo do pensamento exprime motivações dolorosas. O paciente é incapaz de livrar-se de suas idéias tristes pela simples ação de sua vontade ou dos "pensamentos positivos", como se diz.
O quadro clínico do estado afetivo depressivo é caracterizado pela inibição geral da pessoa, pela baixa performance global refletida pela lentidão e pobreza dos movimentos, pela mímica apagada, pela linguagem lenta, monótona e pelas dificuldades pragmáticas.
Os sintomas somáticos são bastante evidentes nos pacientes hipotímicos. Os distúrbios vasomotores se traduzem em mãos frias, algumas vezes pálidas e cianosadas, pela palidez dos lábios e hipotermia. São freqüentes os espasmos ou dilatações vasculares, com conseqüente oscilação da pressão arterial. Os pacientes deprimidos dão-nos a impressão de mais velhos. As perturbações digestivas também são constantes, a língua pode se apresentar saburrosa, há alterações do apetite, tanto com inapetência quanto com hiperfagia e constipação intestinal. Os distúrbios circulatórios ocasionam um sentimento subjetivo de opressão na região cardíaca, causando a chamada angústia precordial.
Em determinados casos, sob a influência de fatores externos ou em conseqüência de causas internas temporárias, a Depressão pode aumentar de modo considerável, determinando um estado de excitação ansiosa. Quando o paciente, não encontra solução para seu sofrimento costuma pensar no suicídio.
A Depressão patológica é um dos sintomas fundamentais do Transtorno Afetivo Bipolar, em sua fase depressiva. Estados depressivos também podem ser observados em todas as psicoses e neuroses. No Transtorno Afetivo Bipolar, entretanto, a Depressão tem uma origem ligada a fatores afetivos internos (sentimentos vitais), que escapam à compreensão do doente e de seus familiares.
Nas Distimias, nas Reações Agudas ao Estresse e nas neuroses de modo geral, a Depressão costuma ser mais reativa, isto é, mais psicogênica (mais anímica que vital), originando-se de situações psicologicamente compreensíveis e de experiências desagradáveis. A anormalidade do sentimento depressivo nesses quadros psicogênicos está na intensidade e na duração desse afeto em comparação às pessoas normais e não em sua qualidade, como acontece nos Transtornos Afetivos Bipolares.

Tipos de Depressão; quanto a origem
Os afetos depressivos podem aparecer como uma resposta a SITUAÇÕES REAIS, através de uma Reação Vivencial depressiva, quando diante de fatos desagradáveis, aborrecedores, frustrações e perdas. Trata-se, neste caso, de uma resposta a conflitos íntimos e determinados por fatores vivenciais. Daí denominação DEPRESSÃO REATIVA, ou seja, em reação a alguma coisa real e acontecida, à uma fonte exógena que pode ser casualmente relacionada àquela reação.
Esta Depressão Reativa, embora compreensiva por tratar-se de uma reação afetiva à uma vivência desagradável, não deve ser entendida como normal e fisiológica mas apenas compreensível. Diante de fatos desagradáveis podemos esperar, fisiologicamente, a tristeza e não a Depressão e, quanto à isso, não devemos fazer nenhuma confusão.
Esta última, a Depressão, deve ser uma denominação reservada para as Reações Vivenciais Anormais proporcionadas por circunstâncias vivenciais desagradáveis, ou seja, reações desproporcionais em quantidade, qualidade e temporalmente ao agente causal. Os sentimentos de tristeza que normalmente acompanham situações frustrantes são diferenciados da Depressão por não comportarem a tríade sintomática de Inibição Psíquica, Estreitamento de Campo Vivencial e Sofrimento Moral.
A Depressão pode aparecer ainda acompanhado, ou aparentemente motivada, por SITUAÇÕES ANÍMICAS. Neste caso, certas perspectivas futuras, certos anseios e objetivos de vida estão representados intrapsiquicamente de maneira negativa. Há um sentimento depressivo associado às conjecturas irreais de tal forma que o panorama atual dos acontecimentos e a expectativa do porvir são funestamente valorizados. Sofre-se por aquilo que não existe ainda ou, muito possivelmente, nem existirá. Um exemplo disso é a Depressão experimentada diante da possibilidade da perda de um emprego, ou da perspectiva de vir a sofrer de grave doença e assim por diante.
Evidentemente, não se trata aqui, de que tais perspectivas sombrias estejam a alimentar a Depressão, mas muito pelo contrário, ou seja, a Depressão é quem confere um significado lúgubre às possibilidades do futuro. Não se pode acreditar que, neste caso, exista uma relação causal vivencial solidamente vinculada à Depressão, pois, de qualquer forma, as situações referidas como promovedoras e alimentadoras da Depressão não aconteceram ainda.
Em outros termos e de acordo com que se sabe sobre Reações Vivenciais (vide adiante), falta o elemento estressor, o qual existe apenas na imaginação do paciente. Portanto, é lícito pensar já numa Depressão mais profundamente arraigada no ser, a qual, embora atrelada à personalidade, utiliza os elementos vivenciais apenas para nutrir sua necessidade de sofrimento (uma vez que, ainda não aconteceram concretamente).
Há, finalmente, casos de Depressão procedentes de um temperamento francamente depressivo ou seja, a nível de SENTIMENTOS VITAIS. São, neste caso, transtornos da afetividade emancipados dos elementos vivenciais quanto à causalidade. Isso não impede que sejam desencadeados por vivências traumáticas. Trata-se de uma Tonalidade Afetiva Básica rebaixada e, evidentemente, talhada à reagir sempre depressivamente à vida.
As pessoas que se encontram depressivas durante uma fase de suas vidas, cujo contexto vivencial sugere-nos uma circunstância sofrível, quer como conseqüência de um fato único, quer como uma somatória de fatos traumáticos sucessivos, sem que possamos detectar um temperamento depressivo prévio, provavelmente estarão apresentando uma Depressão Reativa. Neste caso, esta reação depressiva não pode ser tida como decorrência de uma Tonalidade Afetiva Depressiva de Base, mas como uma resposta emocional à uma circunstância de vida. Daí empregar-se, antigamente, a denominação de DEPRESSÃO EXÓGENA, ou seja, dependente de fatores externos à personalidade da pessoa.
Depois de estabelecido nesta pessoa o estado depressivo, ainda que, conseqüente a fatores reais e externos à sua personalidade, tudo mais em sua vida parecerá depressivo, até que saia desta fase afetiva. Assim sendo, poderá também ser pessimista quanto à sua situação futura, portanto, depressivo quanto à Situações Imaginárias.
Da mesma forma, os pacientes portadores de Tonalidade Afetiva Depressiva de Base, por possuírem um temperamento previamente depressivo, independentemente dos fatos vividos, sempre estarão tingindo de negro suas perspectivas futuras. São portadores da, anteriormente denominada, DEPRESSÃO ENDÓGENA e, como se viu, relacionada não apenas ao Sentimentos Vitais como também às Situações Imaginárias.
A questão em se saber a natureza endógena ou exógena do estado depressivo, hoje em dia, parece não despertar o mesmo interesse de antes. Os indivíduos com características afetivas depressivas (anteriormente denominados de depressivos endógenos) reagirão sempre aos estímulos da vida de uma forma consoante ao seu afeto depressivo, portanto, dando-nos a falsa impressão de apresentarem Depressão Reativa: a maioria dos eventos, para eles, terá uma conotação negativa. Por outro lado, a clínica tem mostrado, com freqüência, determinadas vivências bastante suportáveis para alguns, ocasionando, em outros, verdadeiras Reações Depressivas. Isso nos sugere que tal Reação Depressiva não deve ser legada apenas aos elementos vivenciais.
No fundo, considerando o estado afetivo no qual o indivíduo se encontra no momento, tem sido tarefa muito penosa estabelecer a natureza de sua Depressão. Nestes casos, recorremos quase sempre à personalidade pregressa do paciente; se a tonalidade afetiva era, anteriormente, depressiva, há possibilidade deste estado depressivo atual ser de natureza endógena, mas mesmo assim não será uma implicação obrigatória.
Outras vezes, também de acordo com exemplos cotidianos da prática clínica, personalidades previamente bem adaptadas e sugerindo uma boa adequação afetiva poderão, não obstante, apresentar fases de profunda Depressão sem motivação vivencial. Procura-se, nestes casos de Depressão sem motivação ambiental ou, talvez, em atenção a um conforto do terapeuta, justifica-la como decorrência da eventual somatória de vivências passadas. Certeza disso, entretanto, ninguém pode ter.

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