TRANSTORNOS DO HUMOR

TRANSTORNOS DEPRESSIVOS - DSM.IV Abre PsiqWeb



Características do Episódio
A característica essencial do Transtorno Depressivo Maior é um curso clínico caracterizado por um ou mais Episódios Depressivos Maiores, Sem história de Episódios Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos (Critérios A e C). Os episódios de Transtorno do Humor Induzido por Substância (devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a uma toxina) ou de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral não contam para um diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior. Além disso, os episódios não devem ser melhor explicados por um Transtorno Esquizoafetivo, nem devem estar sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação (Critério B).
O quarto dígito no código diagnóstico para um Transtorno Depressivo Maior indica se este é um Episódio Único (usado apenas para primeiros episódios) ou Recorrente. Às vezes é difícil diferenciar entre um episódio único com sintomas que vêm e vão e dois episódios separados. No que concerne a este manual, um episódio é considerado findo quando não mais são satisfeitos todos os critérios para o Transtorno Depressivo Maior por pelo menos 2 meses consecutivos. Durante este período de 2 meses, existe a resolução completa dos sintomas ou a presença de sintomas depressivos que não mais satisfazem os critérios completos para um Episódio Depressivo Maior (Em Remissão Parcial).
O quinto dígito no código diagnóstico para Transtorno Depressivo Maior indica o estado atual do distúrbio. Satisfeitos os critérios para um Transtorno Depressivo Maior, a gravidade do episódio é anotada como Leve, Moderado, Severo Sem Aspectos Psicóticos, ou Severo Com Aspectos Psicóticos. Se os critérios para Episódio Depressivo Maior não são satisfeitos atualmente, o quinto dígito é usado para indicar se o transtorno está Em Remissão Parcial ou Em Remissão Completa.
Se um Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco se desenvolve no curso de um Transtorno Depressivo Maior, o diagnóstico é mudado para Transtorno Bipolar. Entretanto, se os sintomas maníacos ou hipomaníacos ocorrem como efeito direto de um tratamento antidepressivo, uso de outros medicamentos, uso de uma substância ou exposição a uma toxina, o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior permanece, devendo-se anotar um diagnóstico adicional de Transtorno do Humor Induzido por Substância, Com Características Maníacas (ou Com Características Mistas). Da mesma forma, se ocorrerem sintomas maníacos ou hipomaníacos como efeito direto de uma condição médica geral, o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior permanece, devendo-se anotar um diagnóstico adicional de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral, Com Características Maníacas (ou Com Características Mistas).

Especificadores
Os seguintes especificadores podem ser usados para descrever o Episódio Depressivo Maior atual (ou, se os critérios para Transtorno Depressivo Maior não são satisfeitos atualmente, o Episódio Depressivo Maior mais recente):
Leve, Moderado, Severo Sem Aspectos Psicóticos, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial, Em Remissão Completa.
Crônico.
Com Características Catatônicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto.
Os especificadores a seguir podem ser usados para indicar o padrão de episódios e a presença de sintomatologia entre episódios, para Transtorno Depressivo Maior, Recorrente:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Completa Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal.

Procedimentos de Registro
Os códigos diagnósticos para Transtorno Depressivo Maior são selecionados da seguinte forma:
1. Os primeiros três dígitos são 296.
2. O quarto dígito é
2 (se existir apenas um único Episódio Depressivo Maior) ou
3 (se existirem Episódios Depressivos Maiores recorrentes).
3. O quinto dígito indica o seguinte:
1 para Leve,
2 para Moderado,
3 para Severo Sem Aspectos Psicóticos,
4 para Severo Com Aspectos Psicóticos,
5 para Em Remissão Parcial,
6 para Em Remissão Completa e
0 se Inespecificado.

Outros especificadores para Transtorno Depressivo Maior não podem ser codificados.
Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser relacionados na seguinte ordem: Transtorno Depressivo Maior, especificadores codificados no quarto dígito (por ex., Recorrente), especificadores codificados no quinto dígito (por ex., Leve, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial), tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao episódio mais recente (por ex., Com Características Melancólicas, Com Início no Pós-Parto), e tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao curso dos episódios (por ex., Com Recuperação Completa Entre Episódios).

Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. O Transtorno Depressivo Maior está associado com uma alta mortalidade. Os indivíduos com Transtorno Depressivo Maior severo que morrem por suicídio chegam a 15%. Evidências epidemiológicas também sugerem que o índice de mortalidade em indivíduos com mais de 55 anos com Transtorno Depressivo Maior pode ser quatro vezes maior. Os indivíduos com Transtorno Depressivo Maior admitidos em asilos com cuidados de enfermagem podem ter uma probabilidade acentuadamente aumentada de morte no primeiro ano. Entre os indivíduos vistos em contextos médicos gerais, aqueles com Transtorno Depressivo Maior têm mais dor e doença física e uma redução do funcionamento físico, social e de papéis.
O Transtorno Depressivo Maior pode ser precedido por um Transtorno Distímico (10% em amostras epidemiológicas e 15 a 20% em amostras clínicas). Estima-se também que, a cada ano, cerca de 10% dos indivíduos com Transtorno Distímico isolado terão um primeiro Episódio Depressivo Maior. Outros transtornos mentais em geral ocorrem concomitantemente com um Transtorno Depressivo Maior (por ex., Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtorno de Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Transtorno da Personalidade Borderline).
Achados laboratoriais associados. As anormalidades laboratoriais associadas com o Transtorno Depressivo Maior são as mesma do Episódio Depressivo Maior. Nenhum desses achados é diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior, mas viu-se que eram anormais em grupos de indivíduos com o transtorno, comparados com sujeitos-controle. A maior parte das anormalidades laboratoriais são dependentes do estado (isto é, estão presentes apenas quando os sintomas depressivos estão presentes). Entretanto, as evidências sugerem que algumas anormalidades do EEG do sono persistem na remissão clínica ou podem preceder o início de um Episódio Depressivo Maior.
Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. O Transtorno Depressivo Maior pode estar associado com condições médicas gerais crônicas. Até 20-25% dos indivíduos com certas condições médicas gerais (por ex., diabete, infarto do miocárdio, carcinomas, acidente vascular encefálico) desenvolvem Transtorno Depressivo Maior durante o curso de sua condição médica geral. O tratamento da condição médica geral é mais complexo e o prognóstico menos favorável quando um Transtorno Depressivo Maior está presente.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
As características específicas relacionadas à cultura são discutidas no texto referente ao Episódio Depressivo Maior. O Transtorno Depressivo Maior (episódio Único ou Recorrente) é duas vezes mais comum em mulheres adolescentes e adultas do que em adolescentes e adultos do sexo masculino. Em crianças pré-púberes, meninos e meninas são igualmente acometidos. Os índices em homens e mulheres são mais altos no grupo dos 25 aos 44 anos, sendo menores para homens e mulheres com mais de 65 anos.

Prevalência
Os estudos sobre o Transtorno Depressivo Maior relatam valores muito variáveis para a proporção da população adulta com o transtorno. O risco para Transtorno Depressivo Maior durante a vida em amostras comunitárias tem variado de 10 a 25% para as mulheres e de 5 a 12% para os homens. A prevalência-ponto do Transtorno Depressivo Maior em adultos, nas amostras comunitárias, tem variado de 5 a 9% para as mulheres e de 2 a 3% para os homens. Os índices de prevalência para Transtorno Depressivo Maior parecem não ter relação com etnia, educação, rendimentos ou estado civil.

Curso
O Transtorno Depressivo Maior pode começar em qualquer idade, situando-se a média em torno dos 25 anos. Dados epidemiológicos sugerem que a idade de início está baixando para aqueles nascidos mais recentemente. O curso do Transtorno Depressivo Maior, Recorrente, é variável. Alguns indivíduos têm episódios isolados separados por muitos anos sem quaisquer sintomas depressivos, enquanto outros têm agrupamentos de episódios e outros, ainda, têm episódios progressivamente freqüentes à medida que envelhecem. Algumas evidências sugerem que os períodos de remissão em geral duram mais tempo no curso inicial do transtorno. O número de episódios anteriores prediz a probabilidade de desenvolver um Episódio Depressivo Maior subseqüente. Aproximadamente 50 a 60% dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único, têm um segundo episódio. Os indivíduos com dois episódios têm uma probabilidade de 70% de terem um terceiro, e indivíduos que tiveram três episódios têm uma probabilidade de 90% de terem um quarto episódio. Cerca de 5 a 10% dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único, desenvolvem, subseqüentemente, um Episódio Maníaco (isto é, desenvolvem Transtorno Bipolar I).
Os Episódios Depressivos Maiores podem terminar completamente (em cerca de dois terços dos casos), apenas parcialmente ou não terminar em absoluto (cerca de um terço dos casos). Os indivíduos apenas com remissão parcial têm uma probabilidade maior de desenvolverem episódios adicionais e de continuarem com um padrão de recuperação parcial entre os episódios. Os especificadores do curso longitudinal Com Recuperação Completa Entre Episódios e Sem Recuperação Completa Entre Episódios (ver p. 369) podem, portanto, ter valor prognóstico. Diversos indivíduos têm Transtorno Distímico anterior ao início de um Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único. Algumas evidências sugerem que esses indivíduos têm maior propensão a Episódios Depressivos adicionais, têm recuperação mais fraca entre os episódios e podem necessitar de tratamento adicional para a fase aguda e um maior período de tratamento continuado, para adquirirem e manterem um estado eutímico mais duradouro.
Estudos naturalistas de seguimento sugeriram que, 1 ano após o diagnóstico de Episódio Depressivo Maior, 40% dos indivíduos ainda têm sintomas suficientemente severos para satisfazerem os critérios para um Episódio Depressivo Maior completo, aproximadamente 20% continuam com alguns sintomas que não mais satisfazem todos os critérios para Episódio Depressivo Maior (isto é, Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial) e 40% não têm Transtorno do Humor. A gravidade do Episódio Depressivo Maior inicial parece predizer a persistência. Condições médicas gerais crônicas também são um fator de risco para episódios mais persistentes.
Os episódios de Transtorno Depressivo Maior freqüentemente se seguem a um estressor psicossocial severo, como a morte de um ente querido ou divórcio. Os estudos sugerem que eventos psicossociais (estressores) podem exercer um papel mais significativo na precipitação do primeiro ou segundo episódio de Transtorno Depressivo Maior e ter um papel menor no início de episódios subseqüentes. Condições médicas gerais crônicas e Dependência de Substância (particularmente Dependência de Álcool ou Cocaína) podem contribuir para o início ou a exacerbação do Transtorno Depressivo Maior.
É difícil de prever se o primeiro episódio de um Transtorno Depressivo Maior em uma pessoa jovem evoluirá para um Transtorno Bipolar. Alguns dados sugerem que o início agudo de depressão severa, especialmente com aspectos psicóticos e retardo psicomotor, em uma pessoa jovem sem psicopatologia pré-puberal, está mais propenso a predizer um curso bipolar. Uma história familiar de Transtorno Bipolar também pode sugerir o desenvolvimento subseqüente de um Transtorno Bipolar.

Padrão Familial
O Transtorno Depressivo Maior é 1,5 a 3 vezes mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com este transtorno do que na população geral. Existem evidências de um risco aumentado de Dependência de Álcool em parentes biológicos em primeiro grau adultos, e pode haver uma incidência maior de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade nos filhos de adultos com este transtorno.

Diagnóstico Diferencial
Consultar a seção "Diagnóstico Diferencial" para Episódio Depressivo Maior. Uma história de Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco exclui o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior. A presença de Episódios Hipomaníacos (sem qualquer história de episódios Maníacos) indica um diagnóstico de Transtorno Bipolar II. A presença de Episódios Maníacos ou Mistos (com ou sem Episódios Hipomaníacos) indica um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.
Os episódios Depressivos Maiores no Transtorno Depressivo Maior devem ser diferenciados de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno de Humor Devido a uma Condição Médica Geral se a perturbação do humor presumivelmente é a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, hipotiroidismo). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Se o clínico julgar que os sintomas não são uma conseqüência fisiológica direta da condição médica geral, então o Transtorno do Humor primário é registrado no Eixo I (por ex., Transtorno Depressivo Maior) e a condição médica geral, no Eixo III (por ex., infarto do miocárdio). Este é o caso, por exemplo, se o Episódio Depressivo Maior é considerado uma conseqüência psicológica do fato de ter uma condição médica geral ou se não existe uma relação etiológica entre o Transtorno Depressivo Maior e a condição médica geral.
Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de Episódios Depressivos Maiores no Transtorno Depressivo Maior pelo fato de que uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor. Por exemplo, um humor deprimido que ocorre apenas no contexto da abstinência de cocaína é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Depressivas, Com Início Durante Abstinência.
O Transtorno Distímico e o Transtorno Depressivo Maior são diferenciados com base na gravidade, cronicidade e persistência. No Transtorno Depressivo Maior, o humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia, quase todos os dias, por um período mínimo de 2 semanas, ao passo que o Transtorno Distímico deve estar presente na maior parte dos dias por um período mínimo de 2 anos. O diagnóstico diferencial entre Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior torna-se particularmente difícil pelo fato de que os dois transtornos compartilham sintomas similares e porque as diferenças entre os dois, em termos de início, duração, persistência e história, não são fáceis de avaliar retrospectivamente. Em geral, o Transtorno Depressivo Maior consiste de um ou mais Episódios Depressivos Maiores distintos que podem ser diferenciados do funcionamento habitual da pessoa, ao passo que o Transtorno Distímico caracteriza-se por sintomas depressivos crônicos e menos severos, presentes por muitos anos. Se o aparecimento inicial dos sintomas depressivos crônicos tem gravidade e número suficiente para satisfazer os critérios para um Episódio Depressivo Maior, o diagnóstico é de Transtorno Depressivo Maior, Crônico (se os critérios continuam sendo satisfeitos) ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial (se os critérios não mais são satisfeitos). O diagnóstico de Transtorno Distímico é feito após um diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior apenas se o Transtorno Distímico foi estabelecido antes do primeiro Episódio Depressivo Maior (isto é, ausência de Episódios Depressivos Maiores durante os primeiros 2 anos de sintomas distímicos) ou se houve uma remissão completa do Episódio Depressivo Maior (isto é, durando pelo menos 2 meses) antes do início do Transtorno Distímico.
O Transtorno Esquizoafetivo difere do Transtorno Depressivo Maior, Com Aspectos Psicóticos, pela exigência de que no Transtorno Esquizoafetivo haja pelo menos 2 semanas de delírios ou alucinações ocorrendo na ausência de sintomas proeminentes de humor. Sintomas depressivos podem estar presentes durante Esquizofrenia, Transtorno Delirante e Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. Com maior freqüência, esses sintomas depressivos podem ser considerados características associadas destes transtornos, não merecendo um diagnóstico separado. Entretanto, quando os sintomas depressivos satisfazem todos os critérios para um Episódio Depressivo Maior (ou têm importância clínica particular), um diagnóstico de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação pode ser feito em acréscimo ao diagnóstico de Esquizofrenia, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. A Esquizofrenia, Tipo Catatônico, pode ser difícil de diferenciar do Transtorno Depressivo Maior, Com Características Catatônicas. Uma história prévia ou história familiar podem ser úteis para esta distinção.
Em indivíduos idosos, freqüentemente é difícil determinar se os sintomas cognitivos (por ex., desorientação, apatia, dificuldade de concentração, perda de memória) são melhor explicados por uma demência ou por um Episódio Depressivo Maior no Transtorno Depressivo Maior. Este diagnóstico diferencial pode ser consubstanciado por uma avaliação médica geral completa e consideração quanto ao início do distúrbio, seqüência temporal dos sintomas depressivos e cognitivos, curso da doença e resposta ao tratamento. O estado pré-mórbido do indivíduo pode ajudar a diferenciar entre um Transtorno Depressivo Maior e uma demência. Nesta, existe habitualmente uma história pré-mórbida de declínio do funcionamento cognitivo, ao passo que o indivíduo com Transtorno Depressivo Maior está muito mais propenso a ter um estado pré-mórbido relativamente normal e um declínio cognitivo abrupto, associado com a depressão.

Outros especificadores para Transtorno Depressivo Maior não podem ser codificados.
Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser relacionados na seguinte ordem: Transtorno Depressivo Maior, especificadores codificados no quarto dígito (por ex., Recorrente), especificadores codificados no quinto dígito (por ex., Leve, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial), tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao episódio mais recente (por ex., Com Características Melancólicas, Com Início no Pós-Parto), e tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao curso dos episódios (por ex., Com Recuperação Completa Entre Episódios).

Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. O Transtorno Depressivo Maior está associado com uma alta mortalidade. Os indivíduos com Transtorno Depressivo Maior severo que morrem por suicídio chegam a 15%. Evidências epidemiológicas também sugerem que o índice de mortalidade em indivíduos com mais de 55 anos com Transtorno Depressivo Maior pode ser quatro vezes maior. Os indivíduos com Transtorno Depressivo Maior admitidos em asilos com cuidados de enfermagem podem ter uma probabilidade acentuadamente aumentada de morte no primeiro ano. Entre os indivíduos vistos em contextos médicos gerais, aqueles com Transtorno Depressivo Maior têm mais dor e doença física e uma redução do funcionamento físico, social e de papéis.
O Transtorno Depressivo Maior pode ser precedido por um Transtorno Distímico (10% em amostras epidemiológicas e 15 a 20% em amostras clínicas). Estima-se também que, a cada ano, cerca de 10% dos indivíduos com Transtorno Distímico isolado terão um primeiro Episódio Depressivo Maior. Outros transtornos mentais em geral ocorrem concomitantemente com um Transtorno Depressivo Maior (por ex., Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtorno de Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Transtorno da Personalidade Borderline).
Achados laboratoriais associados. As anormalidades laboratoriais associadas com o Transtorno Depressivo Maior são as mesma do Episódio Depressivo Maior. Nenhum desses achados é diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior, mas viu-se que eram anormais em grupos de indivíduos com o transtorno, comparados com sujeitos-controle. A maior parte das anormalidades laboratoriais são dependentes do estado (isto é, estão presentes apenas quando os sintomas depressivos estão presentes). Entretanto, as evidências sugerem que algumas anormalidades do EEG do sono persistem na remissão clínica ou podem preceder o início de um Episódio Depressivo Maior.
Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. O Transtorno Depressivo Maior pode estar associado com condições médicas gerais crônicas. Até 20-25% dos indivíduos com certas condições médicas gerais (por ex., diabete, infarto do miocárdio, carcinomas, acidente vascular encefálico) desenvolvem Transtorno Depressivo Maior durante o curso de sua condição médica geral. O tratamento da condição médica geral é mais complexo e o prognóstico menos favorável quando um Transtorno Depressivo Maior está presente.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
As características específicas relacionadas à cultura são discutidas no texto referente ao Episódio Depressivo Maior. O Transtorno Depressivo Maior (episódio Único ou Recorrente) é duas vezes mais comum em mulheres adolescentes e adultas do que em adolescentes e adultos do sexo masculino. Em crianças pré-púberes, meninos e meninas são igualmente acometidos. Os índices em homens e mulheres são mais altos no grupo dos 25 aos 44 anos, sendo menores para homens e mulheres com mais de 65 anos.

Prevalência
Os estudos sobre o Transtorno Depressivo Maior relatam valores muito variáveis para a proporção da população adulta com o transtorno. O risco para Transtorno Depressivo Maior durante a vida em amostras comunitárias tem variado de 10 a 25% para as mulheres e de 5 a 12% para os homens. A prevalência-ponto do Transtorno Depressivo Maior em adultos, nas amostras comunitárias, tem variado de 5 a 9% para as mulheres e de 2 a 3% para os homens. Os índices de prevalência para Transtorno Depressivo Maior parecem não ter relação com etnia, educação, rendimentos ou estado civil.

Curso
O Transtorno Depressivo Maior pode começar em qualquer idade, situando-se a média em torno dos 25 anos. Dados epidemiológicos sugerem que a idade de início está baixando para aqueles nascidos mais recentemente. O curso do Transtorno Depressivo Maior, Recorrente, é variável. Alguns indivíduos têm episódios isolados separados por muitos anos sem quaisquer sintomas depressivos, enquanto outros têm agrupamentos de episódios e outros, ainda, têm episódios progressivamente freqüentes à medida que envelhecem. Algumas evidências sugerem que os períodos de remissão em geral duram mais tempo no curso inicial do transtorno. O número de episódios anteriores prediz a probabilidade de desenvolver um Episódio Depressivo Maior subseqüente. Aproximadamente 50 a 60% dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único, têm um segundo episódio. Os indivíduos com dois episódios têm uma probabilidade de 70% de terem um terceiro, e indivíduos que tiveram três episódios têm uma probabilidade de 90% de terem um quarto episódio. Cerca de 5 a 10% dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único, desenvolvem, subseqüentemente, um Episódio Maníaco (isto é, desenvolvem Transtorno Bipolar I).
Os Episódios Depressivos Maiores podem terminar completamente (em cerca de dois terços dos casos), apenas parcialmente ou não terminar em absoluto (cerca de um terço dos casos). Os indivíduos apenas com remissão parcial têm uma probabilidade maior de desenvolverem episódios adicionais e de continuarem com um padrão de recuperação parcial entre os episódios. Os especificadores do curso longitudinal Com Recuperação Completa Entre Episódios e Sem Recuperação Completa Entre Episódios (ver p. 369) podem, portanto, ter valor prognóstico. Diversos indivíduos têm Transtorno Distímico anterior ao início de um Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único. Algumas evidências sugerem que esses indivíduos têm maior propensão a Episódios Depressivos adicionais, têm recuperação mais fraca entre os episódios e podem necessitar de tratamento adicional para a fase aguda e um maior período de tratamento continuado, para adquirirem e manterem um estado eutímico mais duradouro.
Estudos naturalistas de seguimento sugeriram que, 1 ano após o diagnóstico de Episódio Depressivo Maior, 40% dos indivíduos ainda têm sintomas suficientemente severos para satisfazerem os critérios para um Episódio Depressivo Maior completo, aproximadamente 20% continuam com alguns sintomas que não mais satisfazem todos os critérios para Episódio Depressivo Maior (isto é, Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial) e 40% não têm Transtorno do Humor. A gravidade do Episódio Depressivo Maior inicial parece predizer a persistência. Condições médicas gerais crônicas também são um fator de risco para episódios mais persistentes.
Os episódios de Transtorno Depressivo Maior freqüentemente se seguem a um estressor psicossocial severo, como a morte de um ente querido ou divórcio. Os estudos sugerem que eventos psicossociais (estressores) podem exercer um papel mais significativo na precipitação do primeiro ou segundo episódio de Transtorno Depressivo Maior e ter um papel menor no início de episódios subseqüentes. Condições médicas gerais crônicas e Dependência de Substância (particularmente Dependência de Álcool ou Cocaína) podem contribuir para o início ou a exacerbação do Transtorno Depressivo Maior.
É difícil de prever se o primeiro episódio de um Transtorno Depressivo Maior em uma pessoa jovem evoluirá para um Transtorno Bipolar. Alguns dados sugerem que o início agudo de depressão severa, especialmente com aspectos psicóticos e retardo psicomotor, em uma pessoa jovem sem psicopatologia pré-puberal, está mais propenso a predizer um curso bipolar. Uma história familiar de Transtorno Bipolar também pode sugerir o desenvolvimento subseqüente de um Transtorno Bipolar.

Padrão Familial
O Transtorno Depressivo Maior é 1,5 a 3 vezes mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com este transtorno do que na população geral. Existem evidências de um risco aumentado de Dependência de Álcool em parentes biológicos em primeiro grau adultos, e pode haver uma incidência maior de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade nos filhos de adultos com este transtorno.

Diagnóstico Diferencial
Consultar a seção "Diagnóstico Diferencial" para Episódio Depressivo Maior. Uma história de Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco exclui o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior. A presença de Episódios Hipomaníacos (sem qualquer história de episódios Maníacos) indica um diagnóstico de Transtorno Bipolar II. A presença de Episódios Maníacos ou Mistos (com ou sem Episódios Hipomaníacos) indica um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.
Os episódios Depressivos Maiores no Transtorno Depressivo Maior devem ser diferenciados de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno de Humor Devido a uma Condição Médica Geral se a perturbação do humor presumivelmente é a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, hipotiroidismo). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Se o clínico julgar que os sintomas não são uma conseqüência fisiológica direta da condição médica geral, então o Transtorno do Humor primário é registrado no Eixo I (por ex., Transtorno Depressivo Maior) e a condição médica geral, no Eixo III (por ex., infarto do miocárdio). Este é o caso, por exemplo, se o Episódio Depressivo Maior é considerado uma conseqüência psicológica do fato de ter uma condição médica geral ou se não existe uma relação etiológica entre o Transtorno Depressivo Maior e a condição médica geral.
Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de Episódios Depressivos Maiores no Transtorno Depressivo Maior pelo fato de que uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor. Por exemplo, um humor deprimido que ocorre apenas no contexto da abstinência de cocaína é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Depressivas, Com Início Durante Abstinência.
O Transtorno Distímico e o Transtorno Depressivo Maior são diferenciados com base na gravidade, cronicidade e persistência. No Transtorno Depressivo Maior, o humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia, quase todos os dias, por um período mínimo de 2 semanas, ao passo que o Transtorno Distímico deve estar presente na maior parte dos dias por um período mínimo de 2 anos. O diagnóstico diferencial entre Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior torna-se particularmente difícil pelo fato de que os dois transtornos compartilham sintomas similares e porque as diferenças entre os dois, em termos de início, duração, persistência e história, não são fáceis de avaliar retrospectivamente. Em geral, o Transtorno Depressivo Maior consiste de um ou mais Episódios Depressivos Maiores distintos que podem ser diferenciados do funcionamento habitual da pessoa, ao passo que o Transtorno Distímico caracteriza-se por sintomas depressivos crônicos e menos severos, presentes por muitos anos. Se o aparecimento inicial dos sintomas depressivos crônicos tem gravidade e número suficiente para satisfazer os critérios para um Episódio Depressivo Maior, o diagnóstico é de Transtorno Depressivo Maior, Crônico (se os critérios continuam sendo satisfeitos) ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial (se os critérios não mais são satisfeitos). O diagnóstico de Transtorno Distímico é feito após um diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior apenas se o Transtorno Distímico foi estabelecido antes do primeiro Episódio Depressivo Maior (isto é, ausência de Episódios Depressivos Maiores durante os primeiros 2 anos de sintomas distímicos) ou se houve uma remissão completa do Episódio Depressivo Maior (isto é, durando pelo menos 2 meses) antes do início do Transtorno Distímico.
O Transtorno Esquizoafetivo difere do Transtorno Depressivo Maior, Com Aspectos Psicóticos, pela exigência de que no Transtorno Esquizoafetivo haja pelo menos 2 semanas de delírios ou alucinações ocorrendo na ausência de sintomas proeminentes de humor. Sintomas depressivos podem estar presentes durante Esquizofrenia, Transtorno Delirante e Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. Com maior freqüência, esses sintomas depressivos podem ser considerados características associadas destes transtornos, não merecendo um diagnóstico separado. Entretanto, quando os sintomas depressivos satisfazem todos os critérios para um Episódio Depressivo Maior (ou têm importância clínica particular), um diagnóstico de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação pode ser feito em acréscimo ao diagnóstico de Esquizofrenia, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. A Esquizofrenia, Tipo Catatônico, pode ser difícil de diferenciar do Transtorno Depressivo Maior, Com Características Catatônicas. Uma história prévia ou história familiar podem ser úteis para esta distinção.
Em indivíduos idosos, freqüentemente é difícil determinar se os sintomas cognitivos (por ex., desorientação, apatia, dificuldade de concentração, perda de memória) são melhor explicados por uma demência ou por um Episódio Depressivo Maior no Transtorno Depressivo Maior. Este diagnóstico diferencial pode ser consubstanciado por uma avaliação médica geral completa e consideração quanto ao início do distúrbio, seqüência temporal dos sintomas depressivos e cognitivos, curso da doença e resposta ao tratamento. O estado pré-mórbido do indivíduo pode ajudar a diferenciar entre um Transtorno Depressivo Maior e uma demência. Nesta, existe habitualmente uma história pré-mórbida de declínio do funcionamento cognitivo, ao passo que o indivíduo com Transtorno Depressivo Maior está muito mais propenso a ter um estado pré-mórbido relativamente normal e um declínio cognitivo abrupto, associado com a depressão.

Critérios Diagnósticos para F32.x - 296.2x Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único
A. Presença de um único Episódio Depressivo Maior
B. O Episódio Depressivo Maior não é melhor explicado por um Transtorno Esquizoafetivo nem está sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
C. Jamais houve um Episódio Maníaco (ver p. 317), um Episódio Misto (ver p. 319) ou um Episódio Hipomaníaco (ver p. 322). Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco, tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão (ver p. 359).
Crônico.
Com Características Catatônicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto.



Critérios Diagnósticos para F33.x - 296.3x Transtorno Depressivo Maior, Recorrente
A. Presença de dois ou mais Episódios Depressivos Maiores
Nota: Para serem considerados episódios distintos, deve haver um intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais não são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior.
B. Os Episódios Depressivos Maiores não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco. Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco, tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Crônico.
Com Característica Catatônicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto.
Especificar:
Especificadores Longitudinais de Curso (Com e Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal



F34.1 - 300.4 - TRANSTORNO DISTÍMICO - DSM.IV Abre PsiqWeb



Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno Distímico é um humor cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias, por pelo menos 2 anos (Critério A). Os indivíduos com Transtorno Distímico descrevem seu humor como triste ou "na fossa". Em crianças, o humor pode ser irritável ao invés de deprimido, e a duração mínima exigida é de apenas 1 ano. Durante os períodos de humor deprimido, pelo menos dois dos seguintes sintomas adicionais estão presentes: apetite diminuído ou hiperfagia, insônia ou hipersonia, baixa energia ou fadiga, baixa auto-estima, fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões e sentimentos de desesperança (Critério B). Os indivíduos podem notar a presença proeminente de baixo interesse e de autocrítica, freqüentemente vendo a si mesmos como desinteressantes ou incapazes. Como estes sintomas tornaram-se uma parte tão presente na experiência cotidiana do indivíduo (por ex., "Sempre fui deste jeito", "É assim que sou"), eles em geral não são relatados, a menos que diretamente investigados pelo entrevistador.
Durante o período de 2 anos (1 ano para crianças ou adolescentes), qualquer intervalo livre de sintomas não dura mais do que 2 meses (Critério C). O diagnóstico de Transtorno Distímico pode ser feito apenas se no período inicial de 2 anos de sintomas distímicos não houve Episódios Depressivos Maiores (Critério D). Se os sintomas depressivos crônicos incluem um Episódio Depressivo Maior durante os 2 anos iniciais, então o diagnóstico é de Transtorno Depressivo Maior, Crônico (se todos os critérios para um Episódio Depressivo Maior são satisfeitos), ou Transtorno Depressivo Maior, em Remissão Parcial (se todos os critérios para um Episódio Depressivo Maior não são satisfeitos atualmente). Após os 2 anos iniciais de Transtorno Distímico, Episódios Depressivos Maiores podem sobrepor-se ao Transtorno Distímico. Nesses casos ("dupla depressão"), diagnostica-se tanto Transtorno Depressivo Maior quanto Transtorno Distímico. Após o retorno ao nível distímico básico (isto é, não mais são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior, mas os sintomas distímicos persistem), apenas o Transtorno Distímico é diagnosticado.
O diagnóstico de Transtorno Distímico não é feito se o indivíduo já apresentou um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco, ou se os critérios já foram satisfeitos para Transtorno Ciclotímico (Critério E). Um diagnóstico separado de Transtorno Distímico não é feito se os sintomas depressivos ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico, tal como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante (Critério F); neste caso, eles são considerados como características associadas desses transtornos. O Transtorno Distímico também não é diagnosticado se a perturbação se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., álcool, medicamentos anti-hipertensivos) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo, doença de Alzheimer) (Critério G). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional (ou acadêmico) ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério H).

Especificadores
A idade de início e o padrão sintomático característico do Transtorno Distímico podem ser indicados pelo uso dos seguintes especificadores:
Início Precoce. Este especificador deve ser usado se o início dos sintomas distímicos ocorre antes dos 21 anos de idade. Esses indivíduos estão mais propensos a desenvolver Episódios Depressivos Maiores subseqüentes.
Início Tardio. Este especificador deve ser usado se o início dos sintomas distímicos ocorre aos 21 anos ou depois.
Com Características Atípicas. Este especificador deve ser usado se o padrão sintomático durante os dois últimos anos do transtorno satisfaz os critérios para Com Características Atípicas.

Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. As características associadas ao Transtorno Distímico são similares às de um Episódio Depressivo Maior. Diversos estudos sugerem que os sintomas encontrados com maior freqüência no Transtorno Distímico podem ser sentimentos de inadequação, perda generalizada do interesse ou prazer, retraimento social, sentimentos de culpa ou preocupação acerca do passado, sensações subjetivas de irritabilidade ou raiva excessiva e diminuição da atividade, efetividade ou produtividade (o Apêndice B oferece uma alternativa para o Critério B, para uso em pesquisas que incluem esses itens). Em indivíduos com Transtorno Distímico, os sintomas vegetativos (por ex., sono, apetite, alteração do peso e sintomas psicomotores) parecem ser menos comuns do que nas pessoas em um Episódio Depressivo Maior. Quando um Transtorno Distímico sem Transtorno Depressivo Maior prévio está presente, este é um fator de risco para o desenvolvimento de um Transtorno Depressivo Maior (10% dos indivíduos com Transtorno Distímico desenvolvem Transtorno Depressivo Maior no ano seguinte). O Transtorno Distímico pode estar associado com Transtornos da Personalidade Borderline, Histriônica, Narcisista, Esquiva e Dependente. Entretanto, a avaliação das características de um Transtorno da Personalidade é difícil nesses indivíduos, uma vez que os sintomas crônicos de humor podem contribuir para problemas interpessoais ou estar associados com uma autopercepção distorcida. Outros transtornos crônicos do Eixo I (por ex., Dependência de Substância) ou estressores psicossociais crônicos podem estar associados com Transtorno Distímico em adultos. Em crianças, o Transtorno Distímico pode estar associado com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtornos de Ansiedade, Transtornos de Aprendizagem e Retardo Mental.
Achados laboratoriais associados. Cerca de 25-50% dos adultos com Transtorno Distímico compartilham algumas das características polissonográficas encontradas em alguns indivíduos com Transtorno Depressivo Maior (por ex., latência diminuída do sono REM, maior densidade REM, sono de ondas lentas reduzido, prejuízo na continuidade do sono). Esses indivíduos com anormalidades polissonográficas têm, com maior freqüência, uma história familiar positiva para Transtorno Depressivo Maior e podem responder melhor aos medicamentos antidepressivos do que aqueles com Transtorno Distímico sem estes achados. Não está claro se as anormalidades polissonográficas também são encontradas nos indivíduos com Transtorno Distímico "puro" (isto é, sem uma história prévia de Episódios Depressivos Maiores). A não-supressão da dexametasona no Transtorno Distímico não é comum, a menos que também sejam satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior.

Características Específicas à Idade e ao Gênero
Em crianças, o Transtorno Distímico parece ocorrer igualmente em ambos os sexos e com freqüência acarreta um comprometimento do desempenho na escola e na interação social. As crianças e os adolescentes com Transtorno Distímico geralmente se mostram irritáveis e ranzinas, bem como deprimidos, e podem ter baixa auto-estima e fracas habilidades sociais, sendo também pessimistas. Na idade adulta, as mulheres estão duas a três vezes mais propensas a desenvolver Transtorno Distímico do que os homens.

Prevalência
A prevalência do Transtorno Distímico durante a vida (com ou sem Transtorno Depressivo Maior sobreposto) é de aproximadamente 6%. A prevalência-ponto do Transtorno Distímico é de aproximadamente 3%.

Curso
O Transtorno Distímico tem, freqüentemente, um curso precoce e insidioso (isto é, na infância, adolescência ou início da idade adulta), além de crônico. Nos contextos clínicos, os indivíduos com Transtorno Distímico em geral têm um Transtorno Depressivo Maior sobreposto, que freqüentemente é a razão para a busca de tratamento. Se o Transtorno Distímico precede o início do Transtorno Depressivo Maior, há uma menor probabilidade de ocorrer uma recuperação completa e espontânea entre os Episódios Depressivos Maiores e uma maior probabilidade de episódios futuros mais freqüentes.

Padrão Familial
O Transtorno Distímico é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Transtorno Depressivo Maior do que na população geral.

Diagnóstico Diferencial
Consultar a seção "Diagnóstico Diferencial" para Transtorno Depressivo Maior. O diagnóstico diferencial entre Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior torna-se particularmente difícil pelo fato de que os dois transtornos compartilham sintomas similares e porque as diferenças entre os dois em termos de início, duração, persistência e gravidade são difíceis de avaliar retrospectivamente. Em geral, o Transtorno Depressivo Maior consiste de um ou mais Episódios Depressivos Maiores distintos, que podem ser diferenciados do funcionamento habitual da pessoa, enquanto o Transtorno Distímico se caracteriza por sintomas depressivos crônicos e menos severos, presentes por muitos anos. Quando o Transtorno Distímico tem uma duração de muitos anos, fica difícil distinguir a perturbação do humor do funcionamento "habitual" a pessoa. Se o aparecimento inicial dos sintomas depressivos crônicos tem suficiente gravidade e número para satisfazer todos os critérios para um Episódio Depressivo Maior, o diagnóstico é de Transtorno Depressivo Maior, Crônico (se todos os critérios continuam sendo satisfeitos) ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial (se não mais são satisfeitos todos os critérios). O diagnóstico de Transtorno Distímico pode ser feito após o de Transtorno Depressivo Maior apenas se o Transtorno Distímico foi estabelecido antes do primeiro Episódio Depressivo Maior (isto é, ausência de Episódios Depressivos Maiores durante os 2 primeiros anos de sintomas distímicos), ou se ocorreu uma remissão completa do Transtorno Depressivo Maior (isto é, durante pelo menos 2 meses) antes do início do Transtorno Distímico.
Os sintomas depressivos podem ser um aspecto associado em Transtornos Psicóticos crônicos (por ex., Transtorno Esquizoafetivo, Esquizofrenia, Transtorno Delirante). Um diagnóstico separado de Transtorno Distímico não é feito se os sintomas ocorrem apenas durante o curso do Transtorno Psicótico (incluindo fases residuais).
O Transtorno Distímico deve ser diferenciado de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral, Com Características Depressivas, se a perturbação do humor é considerada uma conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica, comumente crônica (por ex., esclerose múltipla). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Se o clínico julgar que os sintomas depressivos não são a conse-qüência fisiológica direta da condição médica geral, então se registra o Transtorno do Humor primário no Eixo I (por ex., diabete melito). Isto ocorre, por exemplo, se os sintomas depressivos são considerados como a conseqüência psicológica do fato de ter uma condição médica geral crônica ou se não existe um relacionamento etiológico entre os sintomas depressivos e a condição médica geral. Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de um Transtorno Distímico pelo fato de que uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor.
Com freqüência, existem evidências de um distúrbio de personalidade coexistente. Quando a apresentação de um indivíduo satisfaz os critérios para Transtorno Distímico e Transtorno da Personalidade, são dados ambos os diagnósticos.

Critérios Diagnósticos para F34.1 - 300.4 Transtorno Distímico
A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros, por pelo menos 2 anos. Nota.: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, e a duração deve ser de no mínimo 1 ano.
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:
(1) apetite diminuído ou hiperfagia
(2) insônia ou hipersonia
(3) baixa energia ou fadiga
(4) baixa auto-estima
(5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões
C. Durante o período de 2 anos (1 ano, para crianças ou adolescentes) de perturbação, jamais a pessoa esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses a cada vez.
D. Ausência de Episódio Depressivo Maior (p. 312) durante os primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Depressivo Maior crônico ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial.
Nota: Pode ter ocorrido um Episódio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido remissão completa (ausência de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do desenvolvimento do Transtorno Distímico. Além disso, após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) de Transtorno Distímico, pode haver episódios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnósticos podem ser dados quando são satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior.
E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico.
F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico, como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante.
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo).
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
Início Precoce: se o início ocorreu antes dos 21 anos.
Início Tardio: se o início ocorreu aos 21 anos ou mais.
Especificar (para os 2 anos de Transtorno Distímico mais recentes):
Com Características Atípicas


F32.9 - 311 Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação

A categoria Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação inclui transtornos com características depressivas que não satisfazem os critérios para Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Distímico, Transtorno de Ajustamento Com Humor Deprimido ou Transtorno de Ajustamento Misto de Ansiedade e Depressão. Às vezes, os sintomas depressivos podem apresentar-se como parte de um Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação. Exemplos de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação incluem:
1. Transtorno disfórico pré-menstrual: na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, sintomas (por ex., humor acentuadamente deprimido, ansiedade acentuada, acentuada instabilidade afetiva, interesse diminuído por atividades) ocorreram regularmente durante a última semana da fase lútea (e apresentaram remissão alguns dias após o início da menstruação). Estes sintomas devem ser suficientemente severos para interferir acentuadamente no trabalho, na escola ou atividades habituais e devem estar inteiramente ausentes por pelo menos 1 semana após a menstruação.
2. Transtorno depressivo menor: episódios de pelo menos 2 semanas de sintomas depressivos, porém com menos do que os cinco itens exigidos para Transtorno Depressivo Maior.
3. Transtorno depressivo breve recorrente: episódios depressivos durando de 2 dias a 2 semanas, ocorrendo pelo menos uma vez por mês, durante 12 meses (não associados com o ciclo menstrual).
4. Transtorno depressivo pós-psicótico da Esquizofrenia: um Episódio Depressivo Maior que ocorre durante a fase residual da Esquizofrenia.
5. Um Episódio Depressivo Maior sobreposto a Transtorno Delirante, Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação ou fase ativa da Esquizofrenia.
6. Situações nas quais o clínico concluiu que um transtorno depressivo está presente, mas é incapaz de determinar se é primário, devido a uma condição médica geral ou induzido por uma substância.

A categoria Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação inclui transtornos com características depressivas que não satisfazem os critérios para Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Distímico, Transtorno de Ajustamento Com Humor Deprimido ou Transtorno de Ajustamento Misto de Ansiedade e Depressão. Às vezes, os sintomas depressivos podem apresentar-se como parte de um Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação. Exemplos de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação incluem:
1. Transtorno disfórico pré-menstrual: na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, sintomas (por ex., humor acentuadamente deprimido, ansiedade acentuada, acentuada instabilidade afetiva, interesse diminuído por atividades) ocorreram regularmente durante a última semana da fase lútea (e apresentaram remissão alguns dias após o início da menstruação). Estes sintomas devem ser suficientemente severos para interferir acentuadamente no trabalho, na escola ou atividades habituais e devem estar inteiramente ausentes por pelo menos 1 semana após a menstruação.
2. Transtorno depressivo menor: episódios de pelo menos 2 semanas de sintomas depressivos, porém com menos do que os cinco itens exigidos para Transtorno Depressivo Maior.
3. Transtorno depressivo breve recorrente: episódios depressivos durando de 2 dias a 2 semanas, ocorrendo pelo menos uma vez por mês, durante 12 meses (não associados com o ciclo menstrual).
4. Transtorno depressivo pós-psicótico da Esquizofrenia: um Episódio Depressivo Maior que ocorre durante a fase residual da Esquizofrenia.
5. Um Episódio Depressivo Maior sobreposto a Transtorno Delirante, Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação ou fase ativa da Esquizofrenia.
6. Situações nas quais o clínico concluiu que um transtorno depressivo está presente, mas é incapaz de determinar se é primário, devido a uma condição médica geral ou induzido por uma substância.

TRANSTORNOS BIPOLARES - DSM.IV Abre PsiqWeb



Bipolar Sem Outra Especificação. Existem seis conjuntos distintos de critérios para o Transtorno Bipolar I: Episódio Maníaco Único, Episódio Mais Recente Hipomaníaco, Episódio Mais Recente Maníaco, Episódio Mais Recente Misto, Episódio Mais Recente Depressivo e Episódio Mais Recente Inespecífico. Transtorno Bipolar I, Episódio Maníaco Único, é usado para descrever os indivíduos que estão tendo um primeiro episódio de mania. Os conjuntos restantes de critérios são usados para especificar a natureza do episódio atual (ou mais recente) em indivíduos com episódios de humor recorrentes.

Transtorno Bipolar I

Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno Bipolar I é um curso clínico caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com freqüência, os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios Depressivos Maiore. Os Episódios de Transtorno do Humor Induzido por Substância (devido aos efeitos diretos de um medicamento, outros tratamentos somáticos para a depressão, uma droga de abuso ou exposição a uma toxina) ou de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral não devem ser contabilizados para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I. Além disso, os episódios não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. O Transtorno Bipolar I é subclassificado no quarto dígito de acordo com o fato de o indivíduo estar experimentando um primeiro episódio (isto é, Episódio Maníaco Único) ou de o transtorno ser recorrente. A recorrência é indicada por uma mudança na polaridade do episódio ou por um intervalo entre os episódios de pelo menos 2 meses sem sintomas maníacos. Uma mudança na polaridade é definida como um curso clínico no qual um Episódio Depressivo Maior evolui para um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto ou no qual um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto evoluem para um Episódio Depressivo Maior. Em contrapartida, um Episódio Hipomaníaco que evolui para um Episódio Maníaco ou Episódio Misto, ou um Episódio Maníaco que evolui para um Episódio Misto (e vice-versa), é considerado apenas como um episódio único. Para os Transtornos Bipolares recorrentes, pode-se especificar a natureza do episódio atual ou mais recente (Episódio Mais Recente Hipomaníaco, Episódio Mais Recente Maníaco, Episódio Mais Recente Misto, Episódio Mais Recente Depressivo, Episódio Mais Recente Inespecificado).

Especificadores
Os seguintes especificadores para Transtorno Bipolar I podem ser usados para descrever o atual Episódio Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Depressivo Maior (ou, se no momento não são satisfeitos os critérios para um Episódio Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Depressivo Maior, ou Episódio Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Depressivo Maior mais recente):
Leve, Moderado, Severo Sem Aspectos Psicóticos, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial, Em Remissão Completa.
Com Características Catatônicas.
Com Início no Pós-Parto.

Os especificadores a seguir aplicam-se unicamente ao Episódio Depressivo Maior atual (ou mais recente), apenas se ele for o tipo mais recente de episódio de humor:
Crônico.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Os especificadores a seguir podem ser usados para indicar o padrão de episódios:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Completa Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida.

Procedimentos de Registro
Os códigos diagnósticos para o Transtorno Bipolar I são selecionados conforme é indicado a seguir:
1. Os três primeiros dígitos são 296.
2. O quarto dígito é 0 se existe um Episódio Maníaco Único. No caso de episódios recorrentes, o quarto dígito é 4 se o episódio atual ou mais recente é um Episódio Hipomaníaco ou um Episódio Maníaco, 6 se é um Episódio Misto, 5 se é um Episódio Depressivo Maior e 7 se o episódio atual ou mais recente é Inespecificado.
3. O quinto dígito (exceto para o Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Hipomaníaco e Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Inespecificado) indica o seguinte:
1 para Leve,
2 para Moderado,
3 para Severo Sem Aspectos Psicóticos,
4 para Severo Com Aspectos Psicóticos,
5 para Em Remissão Parcial,
6 para Em Remissão Completa, e
0 para Inespecificado.
Outros especificadores para Transtorno Bipolar I não podem ser codificados. Para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Hipomaníaco, o quinto dígito é sempre 0. Para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Inespecificado, não existe um quinto dígito.
Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser relacionados na seguinte ordem: Transtorno Bipolar I, especificadores codificados no quarto dígito (por ex. Episódio Mais Recente Maníaco), especificadores codificados no quinto dígito (por ex., Leve, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial), tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao episódio mais recente (por ex., Com Características Melancólicas, Com Início Pós-Parto) e tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao curso dos episódios (por ex., Com Características Melancólicas, Com Início Pós-Parto) e tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao curso dos episódios (por ex., Com Ciclagem Rápida); por exemplo, 296.54 Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Depressivo, Severo Com Aspectos Psicóticos, Com Características Melancólicas, Com Ciclagem Rápida.
Cabe observar que, se o episódio único do Transtorno Bipolar I foi um Episódio Misto, o diagnóstico é indicado como 296.0x Transtorno Bipolar I, Episódio Maníaco Único, Misto.
Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. O suicídio completado ocorre em 10 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar I. Abuso da criança, abuso do cônjuge ou outro comportamento violento pode ocorrer durante Episódios Maníacos severos ou com aspectos psicóticos. Outros problemas associados incluem gazeta à escola, repetência, fracasso profissional, divórcio ou comportamento anti-social episódico. Outros transtornos mentais associados incluem Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Pânico, Fobia Social e Transtornos Relacionados a Substâncias.
Achados laboratoriais associados. Aparentemente não existem características laboratoriais que possam diferenciar os Episódios Depressivos Maiores encontrados no Transtorno Depressivo Maior daqueles existentes no Transtorno Bipolar I.
Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Uma idade de início para o primeiro Episódio Maníaco após os 40 anos deve alertar o clínico para a possibilidade de que os sintomas sejam devido a uma condição médica geral ou uso de substância. Existem algumas evidências de que uma doença da tireóide não tratada piora o prognóstico de Transtorno Bipo-lar I.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
Não existem relatos de uma incidência diferencial de Transtorno Bipolar I com base em raça ou etnia. Existem algumas evidências de que os clínicos podem tender a superdiagnosticar Esquizofrenia (ao invés de Transtorno Bipolar) em alguns grupos étnicos e em indivíduos mais jovens.
Aproximadamente 10 a 15% dos adolescentes com Episódios Depressivos Maiores recorrentes evoluem para um Transtorno Bipolar I. Episódios Mistos parecem ser mais prováveis em adolescentes e adultos jovens do que em adultos mais velhos.
Estudos epidemiológicos recentes nos Estados Unidos indicam que o Transtorno Bipolar I é quase tão comum em homens quanto em mulheres (diferentemente do Transtorno Depressivo Maior, que é mais comum em mulheres). O gênero parece estar relacionado à ordem de aparecimento dos Episódios Maníaco e Depressivo Maior. O primeiro episódio em homens tende mais a ser um Episódio Maníaco. O primeiro episódio em mulheres tende mais a ser um Episódio Depressivo Maior. As mulheres com Transtorno Bipolar I têm um risco aumentado para o desenvolvimento de episódios subseqüentes (em geral psicóticos) no período pós-parto imediato. Algumas mulheres têm seu primeiro episódio durante este período. O especificador Com Início no Pós-Parto pode ser usado para indicar que o início do episódio ocorre dentro de 4 semanas após o parto. O período pré-menstrual pode estar associado com a piora de um Episódio Depressivo Maior, Maníaco, Misto ou Hipomaníaco em andamento.

Prevalência
A prevalência do Transtorno Bipolar I durante a vida em amostras comunitárias tem variado de 0,4 a 1,6%.

Curso
O Transtorno Bipolar I é um transtorno recorrente — mais de 90% dos indivíduos que têm um Episódio Maníaco Único terão futuros episódios. Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Maníacos freqüentemente precedem ou se seguem a Episódios Depressivos Maiores em um padrão característico para a pessoa em questão. O número de episódios durante a vida (tanto Depressivos quanto Maníacos) tende a ser superior para Transtorno Bipolar I, em comparação com Transtorno Depressivo Maior, Recorrente. Estudos do curso do Transtorno Bipolar I antes do tratamento de manutenção com lítio sugerem que, em média, quatro episódios ocorrem em 10 anos. O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade. Existem algumas evidências de que alterações no ciclo de sono/vigília tais como as que ocorrem durante as mudanças de fuso horário ou privação do sono, podem precipitar ou exacerbar um Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco. Aproximadamente 5 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar I têm múltiplos (quatro ou mais) episódios de humor (Episódio Depressivo Maior, Maníaco, Misto ou Hipomaníaco), que ocorrem dentro de um determinado ano. Se este padrão está presente, ele é anotado pelo especificador Com Ciclagem Rápida. Um padrão de ciclagem rápida está associado com um pior prognóstico.
Embora a maioria dos indivíduos com Transtorno Bipolar I retorne a um nível plenamente funcional entre os episódios, alguns (20 a 30%) continuam apresentando instabilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais. Sintomas psicóticos podem desenvolver-se dentro de dias ou semanas em um Episódio Maníaco ou Episódio Misto anteriormente não-psicótico. Quando um indivíduo tem Episódios Maníacos com aspectos psicóticos, os Episódios Maníacos subseqüentes tendem mais a ter aspectos psicóticos. A recuperação incompleta entre os episódios é mais comum quando o episódio atual é acompanhado por aspectos psicóticos incongruentes com o humor.

Padrão Familial
Os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Bipolar I têm índices elevados de Transtorno Bipolar I (4 a 24%), Transtorno Bipolar II (1 a 5%) e Transtorno Depressivo Maior (3 a 24%). Estudos de gêmeos e de adoções oferecem fortes evidências de uma influência genética para o Transtorno Bipolar I.

Diagnóstico Diferencial
Os episódios Depressivos Maiores, Maníacos, Mistos e Hipomaníacos no Transtorno Bipolar I devem ser diferenciados dos episódios de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral para episódios considerados a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, hipotiroidismo). Esta distinção fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico.
Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de Episódios Depressivos Maiores, Maníacos ou Mistos que ocorrem no Transtorno Bipolar I pelo fato de que uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor. Sintomas como os que são vistos em um Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco podem fazer parte de uma intoxicação ou abstinência de uma droga de abuso e devem ser diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Substância (por ex., um humor eufórico que ocorre apenas no contexto da intoxicação com cocaína é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Maníacas, Com Início Durante Intoxicação). Sintomas como os que são vistos em um Episódio Maníaco ou Episódio Misto também podem ser precipitados por um tratamento antidepressivo com medicamentos, terapia eletroconvulsiva ou fototerapia. Estes episódios podem ser diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Substância (por ex., Transtorno do Humor Induzido por Amitriptilina, Com Características Maníacas; Transtorno do Humor Induzido por Terapia Eletroconvulsiva, Com Características Maníacas) e não contam para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I. Entretanto, quando o uso de uma substância ou medicamento não explica totalmente o episódio (por ex., o episódio continua de forma autônoma por um período considerável após a substância ser descontinuada), o episódio conta para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.
O Transtorno Bipolar I é diferenciado do Transtorno Depressivo Maior e Transtorno Distímico pela história de pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto durante a vida. O Transtorno Bipolar I é diferenciado do Transtorno Bipolar II pela presença de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Quando um indivíduo anteriormente diagnosticado com Transtorno Bipolar II desenvolve um Episódio Maníaco ou Episódio Misto, o diagnóstico é mudado para Transtorno Bipolar I.
No Transtorno Ciclotímico, existem numerosos períodos de sintomas hipomaníacos que não satisfazem os critérios para um Episódio Maníaco e períodos de sintomas depressivos que não satisfazem os critérios sintomáticos ou de duração para Episódio Depressivo Maior. O Transtorno Bipolar I é diferenciado do Transtorno Ciclotímico pela presença de um ou mais Episódios Maníacos ou Mistos. Se um Episódio Maníaco ou Episódio Misto ocorre após os 2 primeiros anos de Transtorno Ciclotímico, então Transtorno Ciclotímico e Transtorno Bipolar I podem ser diagnosticados em conjunto.
O diagnóstico diferencial entre Transtornos Psicóticos (por ex., Transtorno Esquizoafetivo, Esquizofrenia e Transtorno Delirante) e Transtorno Bipolar I pode ser difícil (especialmente em adolescentes), porque esses transtornos podem compartilhar diversos sintomas (por ex., delírios grandiosos e persecutórios, irritabilidade, agitação e sintomas catatônicos), em especial transeccionalmente e no início de seu curso. Em comparação com o Transtorno Bipolar, a Esquizofrenia, o Transtorno Esquizoafetivo e o Transtorno Delirante caracterizam-se por períodos de sintomas psicóticos que ocorrem na ausência de sintomas proeminentes de humor. Outras considerações úteis incluem os sintomas concomitantes, curso prévio e história familiar. Sintomas maníacos e depressivos podem estar presentes durante Esquizofrenia, Transtorno Delirante e Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação, mas raramente com número, duração e abrangência suficientes para satisfazerem os critérios para Episódio Maníaco ou Episódio Depressivo Maior. Entretanto, quando todos os critérios são satisfeitos (ou se os sintomas têm importância clínica particular), um diagnóstico de Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação pode ser feito em acréscimo ao diagnóstico de Esquizofrenia, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Se existe uma alternância muito rápida (em questão de dias) entre sintomas maníacos e sintomas depressivos (por ex., alguns dias de sintomas puramente maníacos seguidos por alguns dias de sintomas puramente depressivos) que não satisfazem o critério de duração mínima para Episódio Maníaco ou Episódio Depressivo Maior, o diagnóstico é de Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação.

Critérios Diagnósticos para F30.x - 296.0x para Transtorno Bipolar I, Episódio Maníaco Único
A. Presença de apenas um Episódio Maníaco e ausência de qualquer Episódio Depressivo Maior no passado.
Nota: A recorrência é definida como uma mudança na polaridade a partir da depressão ou um intervalo de pelo menos 2 meses sem sintomas maníacos.
B. O Episódio Maníaco não é melhor explicado por Transtorno Esquizoafetivo nem está sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar se:
Misto: se os sintomas satisfazem os critérios para um Episódio Misto
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Com Características Catatônicas.
Com Início no Pós-Parto



Critérios Diagnósticos para F31.0 - 296.40 Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Hipomaníaco
A. Atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Hipomaníaco
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto
C. Os sintomas de humor causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida



Critérios Diagnósticos para F31.x - 296.4x Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Maníaco
A. Atualmente (ou mais recentemente) em Episódio Maníaco
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto
C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Com Características Catatônicas.
Com Início no Pós-Parto
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida

Critérios Diagnósticos para F31.6 - 296.6x Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Misto
A. Atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Misto
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto
C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Com Características Catatônicas.
Com Início no Pós-Parto
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida



Critérios Diagnósticos para F31.x - 296.5x Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Depressivo
A. Atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Depressivo Maior
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto
C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Crônico.
Com Características Catatônicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto.
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida.



Critérios Diagnósticos para F31.9 - 296.7 Transtorno Bipolar I, Episódio Inespecificado
A. Os critérios, exceto pela duração, são atualmente (ou foram mais recentemente) satisfeitos para um Episódio Maníaco, Episódio Hipomaníaco, Episódio Misto ou Episódio Depressivo Maior.
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto.
C. Os sintomas de humor causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por um Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
E. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento), ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida.

LINFOMA DE HODGKIN

CÂNCER INFANTIL
DOENÇA DE HODGKIN

Autora: Emma Chen Sasse
Pediatra
O QUE É?

Linfoma é um câncer que se origina de um tipo de glóbulo branco chamado linfócito que estão nos linfonodos ou ínguas e outros órgãos que têm agrupamentos de linfócitos. Apesar de leucemia também ser desse grupo de células a grande diferença é que esta se origina na medula óssea, o grande centro de produção e formação dessas células.

Existe um termo usado que cria bastante confusão para os leigos que seria: linfoma leucêmico. É comum os médicos falarem que o linfoma "leucemizou". Isto significa que o linfoma está em fase avançada, pois já ocupa a medula óssea em boa porcentagem (>25%), virando em sua essência uma leucemia. E é tratada como tal a partir daí.

Existem dois tipos de linfoma, a doença de Hodgkin e o linfoma não-Hodgkin, com diferenças clínicas, de tratamentos e prognósticos. Falaremos de cada um separadamente.
EPIDEMIOLOGIA

A incidência da doença de Hodgkin ou DH tem dois picos: em 15-35 anos e outro acima dos 50 anos. Costuma atingir mais meninos, e tem maior freqüência em pessoas com doenças imunológicas e em famílias com casamentos consangüíneos. Cada vez mais tem ocorrido associação do Epstein-Barr vírus no aparecimento de alguns subtipos de HD.
PATOLOGIA

Pelas características do tecido, pode se dividir a DH em quatro subtipos diferentes, cada um atingindo uma faixa etária diferente.

1. Esclerose nodular: é o mais freqüente, corresponde por 50% dos casos em crianças e 70% dos adolescentes.
2. Celularidade mista: atinge 40-50% dos pacientes. Este subtipo geralmente se mostra mais avançado e com comprometimento maior de outros órgãos.
3. Predominância linfocítica: Ocorre em 10-20%, mais comum em meninos e nas crianças mais jovens. Clinicamente se apresenta mais localizado e tem melhor prognóstico.
4. Depleção linfocitária: Afeta menos de 10% dos doentes, porém é mais comum quando o paciente é portador do HIV também. Comumente se apresenta com doença disseminada e envolvimento de ossos e medula óssea.

A doença de Hodgkin geralmente aparece nos linfonodos. As primeiras áreas em que o tumor se espalha são nas áreas ao redor destes. Metástases à distância ocorrem nos pulmões, osso, medula óssea e fígado.
SINTOMAS

O sintoma inicial mais comum é o aumento progressivo e persistente de linfonodos, principalmente na área do pescoço, acima da clavícula ou mais raro, na axila ou virilha. As ínguas doentes são endurecidas, não dolorosas e sem qualquer sinal de inflamação. É comum o aumento dos linfonodos que estão dentro do tórax, que pode ser visualizado ao raio X, e isto pode produzir tosse ou falta de ar associada à compressão pela massa que se forma. Esta massa pode ser difícil de diferenciar do timo nos casos de crianças pequenas.

Em um terço dos doentes pode aparecer os sintomas B que são: febre intermitente de origem inexplicada, perda de peso de mais de 10% em um período de 6 meses e suores noturnos. Fraqueza, falta de apetite, náuseas, coceiras e dor nas ínguas associada à ingestão de álcool (não me pergunte porquê, pois ninguém sabe), também são freqüentes.

A doença deve ser suspeitada quando um aumento dos linfonodos é persistente de forma inexplicada. Nos casos das crianças e adolescentes é importante a observação dos responsáveis pois nesta idade é muito comum que doenças infecciosas provoquem um aumento temporário das ínguas, que diminuem e desaparecem totalmente num período variável de 2-3 meses. A sua persistência ou aumento torna importante a pesquisa da doença através da biopsia. Feito o diagnóstico, extenso processo de estadiamento é feito para se ver a extensão da doença.
ESTADIAMENTO

Inicialmente é feito raio-X e tomografia de tórax. Para se estudar o abdome, é feito a tomografia do abdome e ultrassom, mas existem áreas de difícil visualização, principalmente em crianças. A linfangiografia seria um exame adequado se não fosse difícil de realizar em crianças e envolvesse menores riscos. Nesta faixa etária também é controverso o estadiamento cirúrgico com retirada do baço, mas é de grande valor tradicionalmente. A biópsia de medula óssea é feita em todos os pacientes que aparentam doença não localizada. Após os estudos o paciente é então estadiado de I a IV, correspondendo a doença mais localizada à mais avançada, respectivamente.
TRATAMENTO

Tanto a quimioterapia como a radioterapia são altamente eficazes na DH. A escolha vai depender do estadiamento inicial, mas o objetivo final é de se obter a cura com a menor toxicidade possível. A combinação dos dois tratamentos tem produzido taxas de cura de 70-90% em crianças com doença avançada e sem a toxicidade que elas dariam separadamente.
PROGNÓSTICO

Com tratamentos modernos, mais de 90% dos pacientes com DH respondem bem inicialmente. Mas a cura está associada ao estadiamento inicial. A grande maioria dos pacientes com estádio I é curada, quando 75-90% dos que tem estádio III respondem à quimioterapia associada à radiação; e 60-85% dos doentes com estádio IV tratados com quimioterapia, com ou sem radioterapia.
EFEITOS TARDIOS

Com a cura de grande parte dos doentes surge uma preocupação sobre as seqüelas do tratamento. Tanto a quimioterapia e a radiação pode levar à importantes distúrbios dependendo da dose, local e idade do doente. Desde distúrbios cárdio-pulmonares, infertilidade, déficit de crescimento (principalmente em crianças) até o aparecimento de outro câncer devido à radiação, que é o mais temido, pode ocorrer num período de 15 anos após tratamento.


LINFOMA DE HODGKIN


A Doença, ou Linfoma de Hodgkin, é uma forma de câncer que se origina nos linfonodos (gânglios) do sistema linfático, um conjunto composto por órgãos, tecidos que produzem células responsáveis pela imunidade e vasos que conduzem estas células através do corpo.

Esta doença pode ocorrer em qualquer faixa etária; no entanto, é mais comum na idade adulta jovem, dos 15 aos 40 anos, atingindo maior freqüência entre 25 a 30 anos. A incidência de novos casos permaneceu estável nas últimas cinco décadas, enquanto a mortalidade foi reduzida em mais de 60% desde o início dos anos 70 devido aos avanços no tratamento. A maioria dos pacientes com Doença de Hodgkin pode ser curada com tratamento atual.

Os órgãos e tecidos que compõem o sistema linfático incluem linfonodos, timo, baço, amígdalas, medula óssea e tecidos linfáticos no intestino. A linfa, um líquido claro que banha estes tecidos, contém proteínas e células linfóides. Já os linfonodos (gânglios) são encontrados em todos as partes do corpo, principalmente no pescoço, virilha, axilas, pelve, abdome e tórax; produzem e armazenam leucócitos denominados linfócitos. Existem três tipos de linfócitos: os linfócitos B (ou células B), os linfócitos T (ou células T), e as células "natural killer" (células NK).

Cada um destes três tipos de células realiza uma função específica no combate a infecções, e também têm importância no combate ao câncer.

• As células B produzem anticorpos, que se ligam na superfície de certos tipos de bactérias e atraem células específicas do sistema imune e proteínas do sangue, digerindo as bactérias e células estranhas ao normal.

• As células T ajudam a proteger o organismo contra vírus, fungos e algumas bactérias. Também desempenham importante papel nas funções das células B.

• As células NK têm como alvo as células tumorais e protegem contra uma larga variedade de agentes infecciosos.

Pode-se distinguir a Doença de Hodgkin de outros tipos de linfoma em parte através do exame de amostras sob microscopia. O tecido obtido por biópsia de pacientes com Doença de Hodgkin apresenta células denominadas células de Reed-Sternberg, uma homenagem aos médicos que descreveram primeiramente estas alterações.

A Doença de Hodgkin surge quando um linfócito (mais freqüentemente um linfócito B) se transforma de uma célula normal em uma célula maligna, capaz de crescer descontroladamente e disseminar-se. A célula maligna começa a produzir, nos linfonodos, cópias idênticas (também chamadas de clones). Com o passar do tempo, estas células malignas podem se disseminar para tecidos adjacentes, e, se não tratadas, podem atingir outras partes do corpo. Na Doença de Hodgkin, os tumores disseminam-se de um grupo de linfonodos para outros grupos de linfonodos através dos vasos linfáticos. O local mais comum de envolvimento é o tórax, região também denominada mediastino.


Fatores de risco
Pessoas com sistema imune comprometido, como conseqüência de doenças genéticas hereditárias, infecção pelo HIV, uso de drogas imunossupressoras, têm risco um pouco maior de desenvolver Doença de Hodgkin. Membros de famílias nas quais uma ou mais pessoas tiveram diagnóstico da doença também têm risco aumentado de desenvolvê-la, mas não se deve pensar que é certo de acontecer.


Sintomas
A Doença de Hodgkin pode surgir em qualquer parte do corpo, e os sintomas da doença dependem da sua localização. Caso desenvolva-se em linfonodos que estão próximos à pele, no pescoço, axilas e virilhas, os sintomas provavelmente incluirão a apresentação de linfonodos aumentados e indolores nestes locais. Se a doença ocorre na região do tórax, os sintomas podem ser de tosse, "falta de ar" (dispnéia) e dor torácica. E quando se apresenta na pelve e no abdome, os sintomas podem ser de plenitude e distensão abdominal.

Outros sintomas da Doença de Hodgkin incluem febre, fadiga, sudorese noturna, perda de peso, e prurido ("coceira na pele").


Diagnóstico
Utilizam-se vários tipos de exames para diagnosticar Doença de Hodgkin. Estes procedimentos permitem determinar seu tipo específico, e esclarecer outras informações úteis para decidir sobre a forma mais adequada de tratamento.

A biópsia é considerada obrigatória para o diagnóstico de Doença de Hodgkin. Durante o procedimento, remove-se uma pequena amostra de tecido para análise, em geral um gânglio linfático aumentado. Há vários tipos de biópsia:

• Biópsia excisional ou incisional - o médico, através de uma incisão na pele, remove um gânglio inteiro (excisional), ou uma pequena parte (incisional);

• Biópsia de medula óssea - retira-se um pequeno fragmento da medula óssea através de agulha. Esse procedimento não fornece diagnóstico da Doença de Hodgkin, mas é fundamental para determinar a extensão da disseminação da doença;

Também são necessários exames de imagem para determinar a localização das tumorações no corpo. Radiografias são empregadas para detectar tumores no tórax; usando-se Tomografia Computadorizada, são obtidas imagens detalhadas do corpo sob diversos ângulos. Já a Ressonância Magnética utiliza ondas magnéticas e de rádio para produzir imagens de partes moles e órgãos; e na Cintigrafia com Gálio, uma substância radioativa, ao ser injetada no corpo do paciente é atraída para locais acometidos pela doença.

Além disso, são utilizados outros tipos de exames que ajudam a determinar características específicas das células tumorais nos tecidos biopsiados. Estes testes incluem:

• Estudos de citogenética para determinar alterações cromossômicas nas células;

• Imunohistoquímica, na qual anticorpos são usados para distinguir entre vários tipos de células cancerosas;

• Estudos de genética molecular, que são testes de DNA e RNA altamente sensíveis para determinar traços genéticos específicos das células cancerosas.


Classificação e Estadiamento
Ao diagnosticar a Doença de Hodgkin, ela é classificada (determina-se o tipo) e seu estágio é avaliado (é realizada uma pesquisa para saber se a doença se disseminou a partir do seu local de origem e em que intensidade). Esta informação é fundamental para estimar o prognóstico do paciente e selecionar o melhor tratamento.

Classificação
Atualmente, para classificação da Doença de Hodgkin é mais utilizado o sistema de desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde em conjunto com um painel de especialistas norte americanos e europeus, denominado REAL (Revised European American Lymphoma Classification). Sob este sistema estas doenças são divididas de acordo com um número de características que, junto a outras informações, permitem ao médico estimar o prognóstico do paciente.

Estadiamento
Após reunir todas as informações disponíveis nos testes diagnósticos, procede-se o estadiamento da doença, ou seja, determinar o quanto se disseminou. Existem quatro estágios, correspondendo o estágio I à doença mais limitada, e o estágio IV, à mais avançada. Também é agregada uma subdivisão destes estágios aos pacientes com certos sintomas relacionados à doença, chamados sintomas B, tais como febre, sudorese noturna, perda de peso significativa. Exemplo: se um paciente tem doença avançada (estágios III ou IV), e tem sintomas B, determina-se o estadiamento como IIIB ou IVB)


Tratamento
O tratamento clássico da Doença de Hodgkin, em geral, consiste de poliquimioterapia, com ou sem radioterapia. Dependendo do estágio da doença no momento do diagnóstico, pode-se estimar o prognóstico do paciente com o tratamento. O esquema de quimioterapia utilizado de rotina no INCA é denominado ABVD.

Para os pacientes que sofrem recaídas (retorno) da doença, são disponíveis alternativas, dependendo da forma do tratamento inicial empregado. As formas empregadas usualmente, e com indicações relativamente precisas, são o emprego de poliquimioterapia e do transplante de medula.


Após o tratamento
A radioterapia e os esquemas de quimioterapia empregados regularmente trazem riscos para os pacientes após o tratamento. Entre os mais importantes estão o desenvolvimento de outros tipos de câncer (mama, pulmão, tireóide, linfomas e leucemias) e possível infertilidade. No entanto, estes riscos não são suficientemente grandes a ponto de se questionar o uso dessas formas de tratamento, visto que a Doença de Hodgkin é curável se tratada adequadamente. Os pacientes devem ser seguidos continuamente após o tratamento, com consultas periódicas cujos intervalos podem ir aumentando progressivamente.

Consulte a publicação Estimativa 2006 Incidência de Câncer no Brasil.

Dr. Ricardo Bigni
Serviço de Hematologia
Hospital do Câncer I/INCA

DEPRESSÃO EM JOVENS PAIS

Depressão pega pais de primeira viagem

É comum mulheres que engravidam ficarem preocupadas com a temida depressão pós-parto. Não sem razão. O mal chega a acometer 15 em cada 100 mães. O que poucas pessoas sabem é que os pais, principalmente os de primeira viagem, também podem ficar deprimidos após o nascimento do filho.

Nesse caso, os especialistas não costumam usar o termo "pós-parto" para caracterizar o problema afinal, os homens não dão à luz. "Como foi a mulher quem gerou e concebeu o bebê, a expressão não pode ser aplicada no masculino", explica a psicanalista Sandra Dias, professora da PUC, em São Paulo.

Ainda não há consenso sobre as cuasas do distúrbio nos homens. Mas alguns motivos estão na linha de frente para a depressão, como estresse, preocupação com o sustento da família, sentir-se excluído ou rejeitado pela parceira e até a própria depressão da mulher. "Com a paternidade, o homem vai se defrontar com uma nova realidade. Ele pode se sentir impotente diante disso", explica Sandra Dias.

De acordo com o psicanalista Hemir Barição, da PUC, o nascimento da criança costuma ser um moento de glória feminina. "O parto atua como uma forma de libertação para todas as tensões e ansiedade acumuladas durante a gestação. Isso não acontece com o homem. Pelo contrário, ele ainda vai continuar num ritmo bastante acelerado por, pelo menos, três semanas após a chegada do filho", explica Barição.

Passada a agitação do nascimento e a fase de adaptação dos primeiros dias da criança em casa, o pai acaba sofrendo a baixa do organismo. É aí que os primeiros sintomas podem aparecer: falta de apetite, distúrbios do sono, sentir-se um péssimo pai, perda da libido, colocar o trabalho em primeiro lugar, consumo de álcool em excesso, apatia, ansiedade e nervosismo são alguns dos males que podem atacar os papais nesse período.

O pai que se sente deprimido não deve ter receio de procurar um profissional capaz de compreender a gravidade do caso. "O tratamento vai depender do estado de cada um. Pode incluir sessões de psicoterapia e, nos casos mais graves, o uso de medicamentos", explica a psicanalista Sandra Dias.

tabagismo

26/01/2007 - 09h14
Estudo liga área do cérebro ao tabagismo

RICARDO BONALUME NETO
da Folha de S.Paulo

Fumantes com dano em uma região específica do cérebro, a ínsula, perderam rapidamente a vontade de fumar e não reincidiram no vício. Infelizmente, provocar um dano cerebral não é uma terapia válida para parar de fumar, apesar de resolver bem o problema, como mostra estudo publicado hoje na revista científica "Science".

O valor da descoberta é que ela permite visualizar e acompanhar a evolução dos tratamentos existentes, além de abrir um caminho novo para uma terapia a longo prazo.

O trabalho foi feito por uma equipe de quatro pesquisadores das universidades americanas de Iowa e do Sul da Califórnia que estudam pacientes com danos cerebrais.

A descoberta veio por acaso, quando um paciente que costumava fumar cerca de 40 cigarros por dia revelou que, depois de um derrame cerebral que afetou a ínsula, tinha parado de fumar. Mais ainda, o paciente disse que tinha perdido a "fissura", o desejo extremo que faz muitas pessoas que param de fumar recaírem no vício.

Os pesquisadores decidiram investigar outros pacientes com dano no cérebro e seus hábitos tabagistas. Dos 69 pacientes analisados, 19 tiveram danos na ínsula, dos quais 13 pararam de fumar. O dano em outras regiões cerebrais também afetou o desejo de fumar, embora com menos intensidade.

"Os resultados indicam que fumantes que adquiriram danos à ínsula muito provavelmente param de fumar fácil e imediatamente e permanecem em abstinência", escreveram os autores no artigo na "Science".

Dos quatro autores, apenas um fumava, mas largou o vício. "Eu costumava fumar. Isso me deu um vislumbre sobre o desejo de fumar e o papel do corpo no vício", disse à Folha Nasir Naqvi, da Universidade de Iowa, principal autor do trabalho.

Segundo Naqvi, esse é o primeiro trabalho científico que utiliza lesões no cérebro para estudar um vício por droga em seres humanos. A ínsula é uma região do cérebro do tamanho de uma moeda grande. O pesquisador português António Damásio, também da Universidade do Sul da Califórnia, propôs nos anos 1990 que ela seria uma espécie de "plataforma para sensações e emoção". A mulher de Damásio, Hanna, é co-autora do novo estudo.

"Nós acreditamos que a ínsula tenha evoluído para permitir aos seres humanos "sentirem" o que acontece dentro dos seus corpos. Essa função é importante para coisas como gosto mas também para a experiência emocional, que está geralmente associada com mudanças no corpo, como aumento da pressão sangüínea", diz Naqvi.

Segundo o líder do grupo, Antoine Bechara, "sistemas neurais que são importantes para emoções e sentimentos serviram o propósito de guiar organismos a se aproximarem de estímulos que são recompensadores ou benéficos e para a sobrevivência".

Graças à ínsula o organismo enxergaria, portanto, o cigarro como algo bom, apesar de racionalmente a pessoa saber que não. "Essa região pode ter um papel nas memórias dos efeitos do fumo no corpo, em particular as memórias do prazer que vêm do gosto e da sensação de fumar na garganta e nos seus efeitos em órgãos internos", completa Naqvi.

Linfoma não-Hodgkin

Linfoma não-Hodgkin



O que é linfoma não-Hodgkin?

O linfoma é uma doença dos linfócitos. O linfoma é um câncer que altera a ação dos linfócitos comprometidos. Em outras palavras, eles podem se subdividir de maneira anormal ou muito rápida, ou então não morrem da maneira como deveriam. Os linfócitos anormais freqüentemente se acumulam nos linfonodos, que com isso se tornam inchados.

Uma vez que os linfócitos circulam por todo o corpo, os linfomas –ou coleções de linfócitos anormais – também podem se formar em outras partes do corpo, além de nos linfonodos. O baço e a medula óssea são sítios comuns de formação de linfomas fora dos linfonodos, mas algumas pessoas desenvolvem um linfoma no estômago, no fígado ou, raramente, no cérebro. Na verdade, um linfoma pode se formar praticamente em qualquer parte do corpo e também é comum que mais de uma parte do corpo seja afetada pela doença.

Em geral, por causa da natureza circulatória da linfa, os linfomas são normalmente conhecidos como doenças que afetam todo o corpo e não apenas a área obviamente atingida por gânglios inchados. Esses quadros são conhecidos como ‘doenças sistêmicas’.

Muitos sintomas de linfoma surgem por causa do inchaço causado pelas coleções de linfócitos anormais. Os sintomas dependem da parte do corpo na qual os inchaços se localizam. Além disso, os linfócitos anormais não têm capacidade para desempenhar seu papel no sistema imune do corpo e, sem tratamento, uma pessoa com linfoma tem maior probabilidade de ter infecções.

Os linfomas podem ser classificados em dois grupos principais:

Linfoma não-Hodgkin (às vezes registrado como LNH)
Linfoma de Hodgkin (também conhecido como NLH)
Linfoma não-Hodgkin
O linfoma não-Hodgkin constitui um dos dois principais grupos de linfoma (o outro grupo é o do linfoma de Hodgkin). Em um linfoma não-Hodgkin as células têm aparência e comportamento diferente das células da doença de Hodgkin.

É importante saber exatamente que forma de linfoma não-Hodgkin um paciente tem, qual a rapidez de seu desenvolvimento, onde ele se localiza no corpo e até onde se espalhou. Para definir esses parâmetros, a doença é subdividida por:

Classificação ou graduação – que informa aos médicos se o linfoma não-Hodgkin é indolente (de baixo grau e crescimento lento) ou agressivo (de alto grau e desenvolvimento rápido).
Tipo – dentro das categorias de indolente ou agressivo, a doença ainda é subdividida em mais de 30 tipos, dependendo da aparência das células colhidas em amostras, geralmente por biópsia, ao microscópio. Essa definição é também conhecida como ‘grau’.
Estádio ou Estágio – conforme o local do linfoma no corpo e até onde ele se espalhou, a doença é classificada em estágios I, II, III e IV. Junto com a história clínica do paciente e de seu exame físico, o estadiamento envolve testes como Raios X, TC, PET, biópsias de medula óssea e exames de sangue.
Essas informações – classificação, tipo e estágio – ajudam os médicos a dar o prognóstico sobre como um linfoma não-Hodgkin em especial se comportará e como o paciente será afetado. É sempre muito importante planejar o tratamento correto, de modo que todas as informações devem estar obrigatoriamente disponíveis antes que o tratamento seja planejado e iniciado.
Causas






A causa elementar do linfoma não-Hodgkin é desconhecida. Existem alguns fatores de risco conhecidos, mas, mesmo assim, esses fatores são responsáveis por uma proporção muito pequena do número total de casos desse linfoma. Na maioria dos pacientes, não se consegue encontrar uma causa para a doença. Além disso, a maioria das pessoas expostas a um dos fatores de risco conhecidos não desenvolve o linfoma não-Hodgkin.
Assim, é importante lembrar que não há nada que o portador do linfoma possa ter feito para contrair a doença.
Três dos fatores de risco mais importantes são:
• alguns tipos de infecção
• doenças e medicamentos que provocam o enfraquecimento do sistema imune (imunossupressão)
Não há evidência de qualquer associação hereditária nos casos de linfoma não-Hodgkin. Portanto, os familiares de pacientes com a doença não têm maior probabilidade de desenvolver o linfoma que as demais pessoas. Além disso, o tabagismo não está associado ao desenvolvimento de linfoma não-Hodgkin.
• Infecção como fator de risco para linfoma não-Hodgkin
• Imunossupressão como fator de risco para linfoma não-Hodgkin

Classificação






A classificação de linfoma não-Hodgkin se baseia em vários critérios. Uma forma simplificada, mas válida é conhecer as duas principais classificações, ou graduações desse linfoma, que ajudam os médicos a decidir sobre qual tratamento deverá ser administrado:
• indolente (também chamado de baixo grau ou de crescimento lento)
• agressivo (também chamado de alto grau ou de crescimento rápido).
O linfoma não-Hodgkin indolente cresce lentamente. Em geral, não apresenta sintomas no início de modo que pode permanecer não detectado por algum tempo. E mesmo após o diagnóstico, muitos deles não precisam de tratamento imediato, às vezes durante meses ou anos. O tratamento, quando necessário, é geralmente eficaz para encolher o tumor e mesmo fazer com que ele desapareça, fornecendo ao paciente um período de vida sem a doença, ou de ‘remissão’. Entretanto, esses linfomas geralmente recorrem ou ‘sofrem recaída’ e um novo tratamento será necessário.
O linfoma não-Hodgkin agressivo cresce mais rapidamente. Esse tumor tem maior probabilidade de apresentar os sintomas que o tipo indolente e geralmente precisa de tratamento imediato. Embora o termo “agressivo” tenha um som assustador, esses linfomas respondem muito bem ao tratamento. Na verdade, eles têm mais chance de cura que os linfomas não-Hodgkin indolentes.
Os linfomas não-Hodgkin indolentes e agressivos podem ser diferenciados por sua aparência ao microscópio. Para esse fim, uma amostra de tecido do linfoma precisa ser obtida de todos os pacientes. A maioria dos pacientes será submetida a uma biópsia na qual o linfonodo afetado, ou parte dele, será removido cirurgicamente. Em alguns pacientes, o diagnóstico pode ter sido estabelecido ‘por acaso’ durante um procedimento de rotina como uma endoscopia.
E importante que se determine a classificação de um linfoma não-Hodgkin, pois os tratamentos para os dois tipos de tumor podem ser muito diferentes.
Estágios/Estádios






A avaliação sobre o estágio ou estádio de um linfoma não-Hodgkin depende de sua localização no corpo, de quantos grupos de linfonodos foram afetados e se o tumor se disseminou para outras partes do corpo. Esse processo envolve vários testes de estadiamento para descobrir a extensão da doença.
Embora existam vários sistemas usados para estadiamento do linfoma não-Hodgkin, incluindo o sistema de Ann Arbor, o sistema mais comum usa quatro estágios, numerados em algarismos romanos de I a IV. De uma maneira mais simples, os estágios I e II são geralmente agrupados como estágios iniciais, enquanto os estágios III e IV são agrupados como doença em estágio avançado.
• Estágio I – o linfoma atingiu apenas um grupo de linfonodos.
• Estágio II – dois ou mais grupos de linfonodos estão afetados, mas somente em um lado diafragma, totalmente no tórax ou totalmente no abdome.
• Estágio III – dois ou mais grupos de linfonodos estão afetados, tanto acima quanto abaixo do diafragma.
• Estágio IV – o linfoma está em pelo menos mais um órgão do corpo além dos linfonodos (por exemplo, na medula óssea, no fígado ou nos pulmões).
Além disso, às vezes são acrescentadas as letras “A” e “B” ao número do Estágio, dependendo da presença ou não de um dos três sintomas específicos:
• Febres recorrentes e inexplicadas (com temperatura corporal superior a 38°C)
• Suores noturnos
• Perda de peso inexplicada superior a 10% do peso do corpo em 6 meses
A letra ‘A’ significa ausência dos três sintomas, enquanto a letra “B” indica que pelo menos um dos sintomas foi identificado. Assim, por exemplo, uma pessoa com linfoma não-Hodgkin em estágio IIB tem um linfoma em dois ou mais grupos de linfonodos, todos eles ou no tórax ou no abdome, e tem um ou mais dos três sintomas mencionados. Uma pessoa com linfoma não-Hodgkin em Estágio IVA tem um tumor que se espalhou para fora dos linfonodos e não apresenta nenhum desses sintomas.
Incidência






A incidência de uma doença é, estritamente, representada pelo número de novos casos surgidos a cada ano na população. Trata-se de uma medida para avaliar o quão comum é a doença. A incidência do linfoma não-Hodgkin vem aumentando substancialmente, embora as razões para isso ainda não estejam esclarecidas. Se o número de casos continuar a crescer às taxas atuais, o linfoma não-Hodgkin terá uma incidência semelhante àquela para câncer de mama, de cólon, de pulmão e de pele por volta de 2025.
O linfoma não-Hodgkin se torna cada vez mais comum com a idade sendo que a maioria dos pacientes diagnosticados se encontra na meia idade ou acima. A média de idade à época do diagnóstico é de 65 anos, mas a doença pode afetar tanto adultos jovens quanto crianças muito pequenas
Quem é afetado?






O linfoma não-Hodgkin pode ocorrer em qualquer idade. Entretanto, quase todos os tipos da doença são mais comuns em idosos, resultando na população na faixa média de 65 anos. O linfoma ocorre em ambos os sexos, mas é significativamente mais comum entre os homens.
No mundo desenvolvido (como Europa, América do Norte e Austrália) a incidência do linfoma vem aumentando lentamente nos últimos 50 anos ou mais. Entretanto, as causas desse aumento ainda não são conhecidas. Na verdade, embora algumas causas e fatores de risco para o linfoma não-Hodgkin já tenham sido identificados, não se conhece a causa para a maioria dos casos da doença.
• Incidência de linfoma não-Hodgkin

Sintomas






Todos os sintomas que podem ser causados pelo linfoma não-Hodgkin também podem decorrer de outros quadros. Em outras palavras, nenhum sintoma pode ser usado para garantir a presença desse linfoma. Essa é uma das razões pelas quais os testes diagnósticos são tão importantes no estabelecimento de um linfoma não-Hodgkin.
Com muita freqüência, os pacientes não apresentam sintomas quando o linfoma não-Hodgkin é diagnosticado. Ele é freqüentemente descoberto durante um exame físico pelo médico, ou em uma investigação de qualquer outro quadro, como exame de sangue ou Raios X do tórax. Em pacientes com linfoma não-Hodgkin indolente, que cresce lentamente e geralmente não causa sintomas durante um longo período, é comum que isto ocorra.
Os sintomas, quando ocorrem, podem ser divididos em quatro grandes grupos:
• Inchaço em um ou mais linfonodos
• Sintomas constitucionais (sintomas de mal-estar geral)
• Sintomas atribuíveis a inchaços do linfoma fora dos linfonodos
• Sintomas atribuíveis a quantidades reduzidas de células sangüíneas
Sistema Linfático






O sistema linfático faz parte do sistema imunológico do corpo. Ele desempenha papel importante nas defesas do corpo contra a infecção e alguns outros tipos de doença, inclusive o câncer.
Como o sistema sangüíneo, o sistema linfático faz parte do sistema circulatório, mas possui um fluido conhecido por linfa, em vez de sangue. O sistema linfático ajuda a transportar substâncias – células, proteínas, nutrientes, produtos residuais – pelo corpo e é composto de:
• Vasos linfáticos (às vezes chamados simplesmente de ‘linfáticos’)
• Linfonodos (às vezes chamados de ‘gânglios linfáticos’)
• Órgãos como baço e timo
Fisiologia e papel do sistema linfático
O sistema linfático é parte importante do sistema imunológico do corpo, fornecendo defesas contra infecção e alguns outros tipos de doença, inclusive o câncer.
Um fluido chamado linfa circula pelos vasos linfáticos e transporta os linfócitos, um tipo de glóbulo branco do sangue pelo corpo.
Os vasos linfáticos passam através dos linfonodos, que contêm grande quantidade de linfócitos e atuam como filtros, confinando organismos infecciosos como bactérias e vírus.
Os linfonodos tendem a se aglomerar em grupos – por exemplo, há grandes grupos nas axilas, no pescoço e na virilha.
Quando uma parte do corpo fica infeccionada ou inflamada, os linfonodos mais próximos se tornam dilatados e sensíveis. Isso é o que acontece, por exemplo, quando uma pessoa com a garganta inflamada desenvolve “gânglios inchados” no pescoço. O fluido linfático da garganta escoa para os linfonodos no pescoço, nos quais o organismo infeccioso pode ser destruído e impedido de se espalhar para outras partes do corpo.
Importância das células T e B
Há dois tipos principais de linfócitos:
• Células T
• Células B
Os linfócitos, tal como outros tipos de células sangüíneas, se desenvolvem na medula óssea. Eles começam a viver como células imaturas chamadas de células-tronco. Ainda na infância, alguns linfócitos migram para o timo, um órgão que fica na porção superior do tórax, onde amadurecem e se transformam em células T. Outros permanecem na medula óssea e amadurecem transformando-se em células B. Ambos linfócitos T e B desempenham papel importante no reconhecimento e destruição de organismos infecciosos como bactérias e vírus.
Em condições normais, a maioria dos linfócitos em circulação no corpo são células T. Sua função é a de reconhecer e destruir células anormais do corpo (por exemplo, as células infectadas por vírus).
As células B reconhecem células e materiais ‘estranhos’ (como bactérias que invadiram o corpo). Quando essas células entram em contato com uma proteína estranha (por exemplo, na superfície das bactérias), elas produzem anticorpos que ‘aderem’ à superfície da célula estranha e provocam sua destruição.
Tipos






Dentro das classificações, indolente e agressivo, há muitos tipos diferentes de linfoma não-Hodgkin. Há vários testes que podem identificar o tipo de linfoma não-Hodgkin que um paciente tem. Os resultados desses testes fornecem ao médico as informações complementares sobre a maneira como a doença vai se comportar e sobre o melhor tratamento para ela. O tipo de linfoma não-Hodgkin é definido por:
• Tipo de células anormais no linfoma (principalmente células B ou células T)
• O aspecto dos linfonodos afetados
• Os tipos de proteínas, ou marcadores, presentes na superfície das células anormais.
O diagnóstico sobre o tipo de linfoma não-Hodgkin exige o exame de uma amostra de tecido para análise ao microscópio e no laboratório. A maioria dos pacientes é submetida a uma biópsia, na qual o linfonodo afetado, ou parte dele, é removido cirurgicamente.
A maioria dos portadores de linfoma não-Hodgkin possui células B anormais, ou seja, tem linfomas de células B. O linfoma não-Hodgkin de células T é mais raro e mais freqüente em crianças e em adultos jovens.
Se os linfonodos afetados apresentam algo parecido com sua disposição normal de células quando visualizados ao microscópio, o linfoma será do tipo folicular. Caso contrário, ele será difuso. Em geral, os linfomas foliculares tendem a pertencer mais à classificação indolente, enquanto os linfomas difusos tendem a pertencer à classificação agressiva.
Os marcadores presentes na superfície das células anormais podem ajudar a complementar a decisão sobre o tipo de linfoma e podem influenciar na escolha do melhor tratamento. Como há mais de 30 tipos de linfoma, a escolha do tratamento correto é um assunto complexo e não é possível fazer generalizações pelo tipo de tumor. Portanto, é importante que os pacientes conversem com seu especialista sobre quaisquer perguntas que possam ter.
Tratamento linfoma






O tratamento administrado a pacientes portadores de linfoma não-Hodgkin é escolhido especificamente para cada indivíduo. Essa escolha depende de muitos fatores, incluindo o fato da doença ser de diagnóstico recente ou recorrente, se é do tipo indolente ou agressivo, em que estágio se encontra, qual é o tipo, ou ‘grau’ de linfoma não-Hodgkin, do quadro geral de saúde e idade do paciente e de suas necessidades e desejos.
Por muitos anos, o principal tratamento de linfoma não-Hodgkin foi a quimioterapia. Atualmente, esse tratamento é freqüentemente combinado com a terapia de anticorpos monoclonais, que, às vezes, também pode ser aplicada isoladamente. A radioterapia pode ser útil quando a doença está restrita a uma ou duas áreas do corpo. A quimioterapia em alta dose é uma opção complementar de tratamento, útil para alguns pacientes. Entretanto, esse processo também destrói a medula óssea, que precisa ser obrigatoriamente restaurada por meio de um transplante de células-tronco. Alguns pacientes com linfoma não-Hodgkin indolente não manifestam sintomas no início e não precisam de tratamento imediatamente; isso é o que se chama de abordagem de observar e aguardar, ou ‘watch-and-wait’.
Antes do início do tratamento, é importante descobrir se o linfoma é indolente ou agressivo, e também o estágio em que se encontra. Esse processo pode envolver testes de laboratório e biópsia dos linfonodos doentes.
O melhor é esperar pelos resultados de todas as investigações antes da tomada de decisões finais sobre o plano de tratamento. Embora, isso pode parecer como demora desnecessária para a terapia, mas qualquer ligeira demora será mais que compensada pela garantia da administração do tratamento correto.
Os pacientes podem ter muitas perguntas a fazer à equipe médica sobre o tratamento do linfoma e as probabilidades de sucesso. Em vez de tentar elaborar essas perguntas durante a consulta no hospital, vale mais a pena pensar antecipadamente no que se quer perguntar.
• Tratamento do linfoma não-Hodgkin de diagnóstico recente
• Tratamento da doença recorrente
Opções de tratamento:
• Quimioterapia
• Terapia com anticorpos monoclonais
• Radioterapia
• “Watch and wait”
• Transplante
• Cirurgia
• Tratamentos experimentais
• Tratamento dos sintomas

DIETA DE ACIDO ÚRICO

Nicotina antecipa e agrava hipertensão de caráter genético

Nicotina antecipa e agrava hipertensão de caráter genético

São Paulo, 04 de Dezembro de 2006
Droga pode interferir na ação de três núcleos cerebrais relacionados à regulação da pressão arterial. A manifestação da doença em ratos, com o consumo moderado de nicotina, foi antecipada de dois meses para um mês e sete dias - o que equivale à adolescência humana

A ação da nicotina no cérebro é capaz de antecipar e agravar a hipertensão neurogênica - que ocorre em pessoas com predisposição genética para a doença. Apesar de pouco comentada, ela corresponde a aproximadamente 95% dos casos de hipertensão. Os centros cerebrais responsáveis por controlar a pressão arterial sofrem disfunção devido à ativação de certos genes, ainda não identificados.

"Grande parte da população é fumante e hipertensa, e já se sabe que o tabagismo é maléfico para o sistema cardiovascular. Nicotina em grandes quantidades pode elevar a pressão arterial mesmo em pessoas sem fatores genéticos para a hipertensão", lembra a bióloga Merari de Fatima Ramires Ferrari. "No entanto, os estudos nunca foram aprofundados e tampouco relacionados ao controle da pressão pelo sistema nervoso". Em seu doutorado, realizado no Instituto de Biociências (IB) da USP, Merari analisou os efeitos cardiovasculares resultantes da ação de quantidades moderadas de nicotina e também a influência da droga sobre o controle da pressão arterial pelo cérebro.

Modelo de rato
Os experimentos foram feitos em ratos de um mês de idade, com pressão arterial média considerada normal. Parte deles não desenvolve o problema, enquanto outros têm predisposição genética para a hipertensão, mas ainda não havia desenvolvido a doença - que se manifesta na fase adulta, ou seja, aos dois meses de idade. "O modelo de rato é muito semelhante ao humano", explica a pesquisadora.

Um grupo de ratos de ambas as condições foi tratado, por oito semanas, com pastilhas colocadas sob a pele, que liberam uma quantidade constante de nicotina que equivale ao consumo de aproximadamente 20 cigarros de concentrações moderadas por dia, por um homem adulto. O restante dos animais formou o grupo "controle", que recebeu o mesmo tratamento, porém sem a nicotina.

Merari observou que a hipertensão nos ratos que carregavam fatores genéticos para a doença foi desencadeada com apenas sete dias, ou seja, com um mês e uma semana de idade. "É como se a hipertensão tivesse se manifestado na adolescência", explica a bióloga. A doença também se desenvolveu com mais gravidade nesse grupo após o término do tratamento. Já os ratos normais sem predisposição, que também receberam a substância, não apresentaram alterações de pressão.

Cérebro fumante
A pesquisadora verificou interferência da nicotina em três núcleos do cérebro muito importantes na regulação da pressão arterial do corpo, mas que sofrem alguma disfunção quando há hipertensão neurogênica envolvida.

A droga atuou, por exemplo, sobre o glutamato, um dos neurotransmissores (substâncias que permitem o trânsito de informações entre neurônios) mais importantes do corpo. Quando a pressão aumenta, o corpo libera mais glutamato num dos núcleos (núcleo do trato solitário), a fim de regulá-la. Nos ratos com predisposição tratados com nicotina, a quantidade de glutamato caiu diante do aumento da pressão.

A ação da nicotina pode ter interferido também na liberação do hormônio vasopressina, que é controlado por outro núcleo cerebral (hipotálamo) por meio do glutamato. "Se a liberação da vasopressina aumenta, a pressão arterial pode elevar-se" explica a bióloga. "Com a administração de nicotina, a quantidade de glutamato no hipotálamo aumentou nos ratos hipertensos, o que indica que a vasopressina pode estar elevada e contribuir para o desenvolvimento e agravamento da hipertensão".

Os resultados reforçam a hipótese de Merari de que a nicotina seja um fator importante na ativação de genes envolvidos na hipertensão - que, no caso dos ratos hipertensos, estão mais propensos a serem ativados. Em seu pós-doutorado, a bióloga mapeará os genes alterados em neurônios das regiões cerebrais que controlam a pressão arterial, para então identificar os genes e sistemas potencialmente envolvidos na doença.

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CONVIVENDO COM A DIABETE

transtorno vascular

Alzheimer

Edição Nº 49 - junho de 2006

Avanço na luta contra o Alzheimer

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Por Michael S. Wolfe

Novas pesquisas revelam estratégias para bloquear os processos moleculares que levam à doença degenerativa da memória. .

O cérebro humano é um computador orgânico notadamente complexo. Além de captar uma grande variedade de experiências sensoriais, processa e armazena essas informações e lembra e integra fragmentos selecionados no momento certo. A destruição causada pela doença de Alzheimer pode ser comparada ao apagamento de um disco rígido, começando pelos arquivos mais recentes até os mais antigos. Um dos primeiros sinais é a incapacidade de recordar eventos recentes, enquanto lembranças antigas permanecem intactas. Mas conforme a doença progride, tanto as memórias novas quanto as velhas desaparecem gradualmente, até que as pessoas mais queridas deixam de ser reconhecidas. O medo do Alzheimer origina-se nem tanto da dor física e do sofrimento antecipados, mas da perda inexorável de lembranças de uma vida inteira, que são a base da identidade individual. Infelizmente, a analogia do computador acaba aí: não se pode simplesmente reinicializar o cérebro humano e recarregar arquivos e programas. O Alzheimer não apenas apaga informações, mas destrói o hardware cerebral, que é composto por mais de 100 bilhões de neurônios, com 100 trilhões de conexões entre eles. Medicamentos recentes aproveitam-se do fato de que muitos dos neurônios destruídos em decorrência da doença respondem pela liberação de acetilcolina. Como bloqueiam uma enzima responsável pela decomposição normal desse neurotransmissor, tais remédios aumentam o nível da acetilcolina que de outro modo estaria escassa. O resultado é estímulo neuronal e raciocínio mais claro, mas tais drogas se tornam ineficazes dentro de seis meses a um ano, porque não conseguem impedir a cruel devastação de neurônios. Outra medicação, chamada memantina, parece retardar o declínio cognitivo em pacientes com Alzheimer moderado a severo por meio do bloqueio da atividade excessiva de outro neurotransmissor (glutamato), mas os pesquisadores ainda não determinaram se os efeitos persistem após o primeiro ano. Mais de uma década atrás poucas pessoas eram otimistas a respeito das chances de derrotar o Alzheimer. Os cientistas sabiam muito pouco sobre a biologia da doença, e acreditava-se que suas origens e sua progressão eram irremediavelmente complexas. Recentemente, contudo, pesquisadores avançaram na compreensão dos eventos moleculares que parecem desencadear a enfermidade, e exploram agora diversas estratégias para desacelerar ou conter esses processos destrutivos. Talvez um desses tratamentos, ou uma combinação deles, possa impedir a degeneração de neurônios o suficiente para interromper a trilha da doença. Várias terapias potenciais estão sendo submetidas a testes clínicos e já renderam resultados preliminares promissores. Mais e mais pesquisadores estão com esperança - uma palavra que raramente se associa ao Alzheimer. Cascata Amilóide As duas principais características da doença, observadas pela primeira vez pelo neurologista alemão Alois Alzheimer há cem anos, são placas e emaranhados de proteína no córtex cerebral e no sistema límbico - responsáveis pelas funções cerebrais superiores. As placas são acúmulos encontrados do lado de fora dos neurônios e são constituídas por uma pequena proteína chamada beta-amilóide, ou A-beta. Os emaranhados ficam dentro dos neurônios e de suas projeções ramificadas (axônios e dendritos) e são formados por filamentos da proteína tau. A constatação dessas anomalias iniciou um debate que se estendeu pelo século XX: as placas e emaranhados seriam responsáveis pela degeneração dos neurônios, ou apenas sinalizariam os lugares onde a morte neuronal já ocorreu? Na última década, as evidências penderam a favor da hipótese da "cascata amilóide", que sugere que as duas proteínas estão envolvidas na causa do mal de Alzheimer, com a A-beta iniciando a agressão. Esta é um peptídeo curto, ou fragmento de proteína, isolado e descrito pela primeira vez em 1984 por George G. Glenner e Cai'ne W. Wong, então na Universidade da Califórnia de San Diego. A A-beta é derivada de uma proteína maior chamada de precursora de beta-amilóide, ou APP. As moléculas de APP fincam-se na membrana celular, com uma parte da proteína dentro da célula e outra para fora. Duas proteases (enzimas de quebra de proteína) - beta-secretase e gama-secretase - retiram a A-beta da APP, processo que ocorre em praticamente todas as células humanas. A razão pela qual as células produzem A-beta não é clara, mas o processo pode ser parte de uma rota de sinalização. Antes de ser retirada, uma parte da A-beta fica no interior da membrana onde a APP se ligou, entre suas porções interna e externa. Como as membranas são compostas por lipídios hidrofóbicos, a região da proteína que atravessa a membrana contém aminoácidos hidrofóbicos. Quando a A-beta é arrancada da APP pelas secretases beta e gama e é liberada no ambiente aquoso fora da membrana, as áreas hidrofóbicas de diferentes moléculas A-beta unem-se umas às outras, formando pequenos blocos solúveis. No início dos anos 90, Peter T. Lansbury Jr., hoje na Escola Médica de Harvard, mostrou que, em concentrações altas, as moléculas A-beta em um tubo de ensaio podem se unir na forma de estruturas fibrosas similares às encontradas nas placas do mal de Alzheimer. Tanto as formações solúveis quanto as fibras de A-beta são tóxicas aos neurônios cultivados em laboratório, e as primeiras podem interferir em processos de aprendizado e memória em camundongos. Essas descobertas apóiam a hipótese da cascata amilóide, mas a evidência mais forte veio do estudo de famílias com alto risco de desenvolver Alzheimer. Membros dessas famílias carregam mutações genéticas raras que os predestinam à doença precocemente - antes dos 60 anos. Em 1991, John A. Hardy, hoje no Instituto Nacional de Envelhecimento dos Estados Unidos, e colegas descobriram a primeira dessas mutações em um gene que codifica a APP, afetando especificamente as áreas da proteína dentro e ao redor da região A-beta. Pouco depois, Dennis J. Selkoe, de Harvard, e Steven Younkin, da Clínica Mayo em Jacksonville, Flórida, descobriram que essas mutações aumentam a formação ou da A-beta em geral ou de um tipo particular dela que é altamente propenso à formação de sedimentos. Além disso, pessoas com síndrome de Down, que carregam três cópias do cromossomo 21 em vez das duas regulares, têm incidência muito maior de Alzheimer na meia-idade. Como o cromossomo 21 contém o gene da APP, essas pessoas apresentam níveis mais altos de A-beta desde o nascimento, e acúmulos de amilóide podem ser encontrados em seu cérebro já aos 12 anos. Há ainda outras conexões entre a doença de Alzheimer e os genes que regulam a produção da A-beta. Em 1995, Peter St. George-Hyslop e seus colegas da Universidade de Toronto identificaram mutações em dois genes relacionados, batizados de presenilina 1 e 2, que causam as formas mais precoces e agressivas do Alzheimer, aparecendo tipicamente na faixa dos 30 ou 40 anos. Tais mutações aumentam a proporção de A-beta propensa a se aglomerar. Hoje se sabe que as proteínas codificadas pelos genes presenilina são parte da enzima gama-secretase. Dessa forma, dos três genes reconhecidos como causadores do Alzheimer precoce, um codifica o precursor da A-beta e os outros dois especificam componentes de uma enzima protease que ajudam a produzir o peptídeo maligno. Além disso, cientistas descobriram que pessoas portadoras de uma certa variação no gene que codifica a apolipoproteína E - proteína que ajuda a agrupar os peptídeos A-beta em conglomerados e filamentos - têm risco elevado de desenvolver Alzheimer posteriormente. Diversos fatores genéticos provavelmente tenham papel no princípio da doença, cada qual dando uma pequena contribuição, e estudos em camundongos indicam que fatores ambientais alteram o risco da enfermidade (exercícios, por exemplo, podem reduzi-lo). Os cientistas ainda não entendem exatamente como os blocos solúveis e os filamentos insolúveis de A-beta rompem e matam neurônios. Acredita-se que conglomerados de A-beta do lado de fora de um neurônio podem iniciar uma cascata de eventos que inclui a alteração das proteínas tau dentro da célula. Em particular, os conglomerados A-beta chegam até a modificar a atividade celular de enzimas quinases, que instalam fosfatos nas proteínas. As quinases afetadas adicionam fosfato em excesso à tau, mudando as propriedades químicas das proteínas e fazendo com que formem filamentos espiralados. As tau alteradas de algum modo matam o neurônio, talvez rompendo os microtúbulos que transportam proteínas através dos axônios e dendritos. Mutações no gene da tau geram filamentos na proteína e causam outras doenças neurodegenerativas. Assim, a formação de filamentos de tau é aparentemente um evento mais geral que leva à morte neuronal, enquanto a A-beta é um promotor específico de Alzheimer. Drogas Inibidoras dado o papel crítico da A-beta no processo da doença, as proteases que produzem esse peptídeo são alvos certos de potenciais drogas para inibir sua atividade. Inibidores de protease provaram-se muito eficientes no tratamento de doenças como aids e hipertensão. O primeiro passo na formação da A-beta é dado pela beta-secretase, protease que corta a maior parte da APP imediatamente externa à membrana celular. Em 1999, cinco diferentes grupos de pesquisa descobriram essa enzima, que é particularmente abundante nos neurônios cerebrais. Embora a beta-secretase seja amarrada à membrana, ela se parece muito com um conjunto de proteases encontrado em ambientes aquosos dentro e fora de células. Membros desse conjunto usam ácido aspártico, um tipo de aminoácido, para catalisar a reação de quebra de proteína. Todas as proteases usam água para quebrar suas respectivas proteínas, e enzimas da família aspartil-protease empregam um par do ácido para ativar a molécula da água para esse fim. Como a beta-secretase se encaixa nessa família, os pesquisadores puderam tirar proveito do amplo conhecimento que se tem sobre essas proteases, chegando a uma compreensão de como silenciá-la. Sua estrutura tridimensional, que já era conhecida, foi utilizada como guia para o projeto computadorizado de potenciais drogas inibidoras. Estudos genéticos sugerem que bloquear a atividade da enzima não levará a efeitos colaterais prejudiciais; o desligamento do gene codificador da beta-secretase eliminou a formação de A-beta no cérebro de roedores sem trazer nenhuma conseqüência negativa aparente. Até o momento, porém, esses inibidores não estão prontos para testes clínicos. O maior desafio é desenvolver compostos potentes pequenos o suficiente para penetrar o cérebro. Diferentemente dos vasos sangüíneos em outras partes do corpo humano, os capilares do cérebro são forrados de células endoteliais bem comprimidas. Como há pouco espaço entre as células, os inibidores de protease têm de ser capazes de passar pelas membranas celulares para chegar aos tecidos cerebrais posteriores, e a maioria das grandes moléculas não consegue ultrapassar essa barreira hematoencefálica. A enzima conhecida como gama-secretase executa o passo seguinte na formação de A-beta, cortando o pedaço de APP restante depois da clivagem feita pela beta-secretase. Essa segunda protease realiza a rara façanha de usar água para quebrar a proteína dentro do ambiente normalmente hidrofóbico da membrana celular. Duas pesquisas ajudam a compreender seu funcionamento. Em 1998, Bart De Strooper, da Universidade Católica de Louvain, Bélgica, descobriu que eliminar o gene que codifica a presenilina em camundongos reduz em grande medida a quebra de APP pela gama-secretase, demonstrando que essa proteína é essencial à função enzimática. Depois, meu laboratório, então na Universidade do Tennessee, em Memphis, descobriu que compostos da mesma categoria química que os inibidores clássicos de aspartil-proteases poderiam bloquear a clivagem de APP pela gama-secretase nas células. O resultado sugeriu que ela contém um par de ácidos aspárticos essencial para catalisar a reação de quebra de proteína. Com base nessas observações, levantamos a hipótese de que a proteína presenilina seria uma aspartil-protease incomum pregada no tecido das membranas celulares. Durante meu ano sabático no laboratório de Selkoe em Harvard, e em colaboração com Weiming Xia, identificamos dois ácidos aspárticos na presenilina que deveria estar dentro da membrana e demonstramos que ambos são críticos para a clivagem da gama-secretase que produz A-beta. Posteriormente, demonstramos que os inibidores de gama-secretase unem-se diretamente à presenilina, e que três outras proteínas embutidas na membrana têm de juntar-se a ela para permitir sua catalisação. Hoje a gama-secretase é reconhecida como membro fundador de uma nova classe de proteases que aparentemente empunham água dentro das membranas celulares para executar suas tarefas bioquímicas. Melhor ainda, seus inibidores são moléculas relativamente pequenas que podem atravessá-las, o que os habilita a penetrar a barreira hematoencefálica. Entretanto, o potencial da gama-secretase como alvo terapêutico é moderado pelo fato de que essa enzima desempenha papel crucial na maturação de células precursoras indiferenciadas em várias partes do corpo, tais como as células-tronco na medula óssea, que evoluem para células vermelhas do sangue ou linfócitos. Especificamente, a gama-secretase corta uma proteína da superfície celular chamada Notch, que, liberada da membrana para dentro da célula, envia um sinal ao núcleo que controla o destino da célula. Doses altas de inibidores de gama-secretase provocam efeitos tóxicos severos em camundongos em virtude da interrupção do sinal da Notch, o que gerou receio quanto a esse potencial tratamento. Contudo, uma droga candidata desenvolvida pelo fabricante farmacêutico Eli Lilly passou pelos testes de segurança em voluntários. O composto está agora prestes a entrar no próximo nível de testes em pacientes com Alzheimer precoce. Além disso, pesquisadores identificaram moléculas que ajustam a gama-secretase de modo que a produção de A-beta seja bloqueada sem afetar o corte da Notch. Tais moléculas não interagem com os ácidos aspárticos; eles se atam a outro ponto da enzima e alteram sua forma. Alguns inibidores conseguem até reduzir a criação da versão de A-beta mais propensa a se agregar em favor de um peptídeo mais curto, que não se cristaliza tão facilmente. Uma dessas drogas, Flurizan, identificada por uma equipe de pesquisadores liderados por Edward Koo, da Universidade da Califórnia de San Diego, e Todd Golde, da Clínia Mayo, mostrou-se consideravelmente promissora em pacientes nos estágios iniciais de Alzheimer e já está entrando em testes clínicos mais avançados, que incluirão mais de mil pessoas nos Estados Unidos. Limpeza das Teias Outra estratégia para combater a doença é livrar o cérebro dos aglomerados tóxicos de A-beta depois que o peptídeo é produzido. Uma abordagem é a imunização ativa, que pressupõe recrutar o próprio sistema imunológico do paciente para atacar a proteína. Em 1999, Dale B. Schenk e seus colegas da Elan Corporation fizeram uma descoberta pioneira: a injeção de A-beta em camundongos geneticamente projetados para desenvolver placas amilóides estimulou uma resposta imune que impediu a formação de placas no cérebro dos animais jovens e limpou as já existentes nos mais velhos. Os roedores produziram anticorpos que reconheceram a A-beta e aparentemente estimularam as células imunes do cérebro - micróglias - a atacar conglomerados do peptídeo . Em camundongos, houve melhoras no aprendizado e na memória, o que levou ao início de testes em humanos. Infelizmente, embora a injeção de A-beta tenha passado pelos testes de segurança iniciais, diversos pacientes desenvolveram encefalite - inflamação do cérebro - o que acarretou a suspensão prematura do estudo em 2002. A pesquisa de acompanhamento indicou que o tratamento pode ter causado a inflamação ao estimular as células T do sistema imunológico a executar ataques excessivamente agressivos aos depósitos de A-beta. No entanto, a investigação confirmou que muitos pacientes produziram anticorpos contra a A-beta, e aqueles que o fizeram mostraram sinais sutis de melhora de memória e concentração. As preocupações de segurança com a imunização ativa levaram alguns pesquisadores a tentar a imunização passiva, que tem como objetivo eliminar o peptídeo por meio da injeção de anticorpos nos pacientes. Produzidos em células de cobaias e programados geneticamente para impedir a rejeição em humanos, esses anticorpos dificilmente provocariam encefalite, já que não disparariam uma resposta nociva das células T no cérebro. Um tratamento por imunização passiva desenvolvido pela Elan Corporation já avançou para os testes clínicos em humanos. Como a imunização ativa ou passiva remove a A-beta do cérebro é de certa forma um mistério, porque não está claro quão efetivamente esses anticorpos conseguem atravessar a barreira hematoencefálica. Algumas evidências sugerem que a entrada no cérebro pode nem ser necessária: talvez a absorção da A-beta no resto do corpo provoque um êxodo do peptídeo do cérebro, porque as moléculas tendem a mover-se das altas concentrações para as mais baixas. Embora a imunização passiva pareça agora ser a mais promissora, a ativa ainda não foi descartada. Estudos preliminares conduzidos por Cynthia Lemere em Harvard mostram que a imunização com partes selecionadas da A-beta, em vez de usar o peptídeo inteiro, pode estimular a produção de anticorpos pelas células B do sistema imunológico, sem ativar as células T, responsáveis pela encefalite. Outros pesquisadores testam estratégias não-imunológicas para impedir a aglutinação de A-beta. Alguns compostos interagem diretamente com a proteína para mantê-la dissolvida no líquido fora dos neurônios cerebrais, prevenindo a formação de blocos nocivos. A Neurochem, em Quebec, está desenvolvendo a Alzhemed, uma pequena molécula que aparentemente imita a heparina, um anticoagulante natural. No sangue, a heparina impede que as plaquetas formem coágulos, mas quando ela se junta à A-beta, torna o peptídeo mais apto à formação de depósito. Como a Alzhemed liga-se a esses mesmos pontos da A-beta, ela bloqueia a atividade da heparina e, assim, reduz a aglutinação. O composto mostrou pouca ou nenhuma toxicidade mesmo em altas dosagens, e o tratamento levou a certa melhora cognitiva em pacientes com Alzheimer moderado. Os testes clínicos de fase 3 para essa droga já estão bem adiantados. De Olho na Tau A amilóide, contudo, é apenas metade da equação do Alzheimer. A outra metade, os filamentos de tau que causam emaranhados neurais, é considerada um alvo promissor na prevenção da degeneração dos neurônios cerebrais. Pesquisadores estão concentrados em projetar inibidores que possam bloquear as quinases que fixam uma quantidade excessiva de fosfatos na tau, o que é um passo essencial para a formação de filamentos. Tais esforços ainda não resultaram em drogas candidatas a testes clínicos, mas a esperança é que esses agentes trabalhem futuramente com aqueles cujo alvo é a A-beta. Pesquisadores examinam também se as estatinas - drogas para baixar o colesterol amplamente usadas para reduzir o risco de doenças cardíacas - poderiam atuar contra o Alzheimer. Estudos epidemiológicos sugerem que pessoas que tomam estatinas têm menos risco de desenvolver a doença. O motivo desta correlação não é inteiramente claro; ao baixar os níveis do colesterol, é possível que essas drogas reduzam a produção de APP, ou talvez elas afetem diretamente a criação de A-beta por meio da inibição da atividade das secretases responsáveis. Testes clínicos tentam estabelecer se estatinas podem de fato prevenir o Alzheimer. Outro empolgante avanço recente implica terapia celular. Mark Tuszynski e seus colegas da Universidade da Califórnia det San Diego realizaram biópsias da pele de pacientes com Alzheimer brando e inseriram nela o gene codificador do fator de crescimento neural (NGF, na sigla em inglês). As células geneticamente modificadas foram então introduzidas cirurgicamente no cérebro desses pacientes. A idéia era que elas produzissem e secretassem NGF, o que preveniria a perda de neurônios produtores de acetilcolina e melhoraria a memória. A terapia baseada em células foi uma estratégia inteligente para distribuir o NGF, proteína grande que, de outra maneira, não conseguiria entrar no cérebro. Embora o estudo tenha incluído poucos indivíduos e carecido de controles importantes, pesquisas de acompanhamento mostraram redução do declínio cognitivo nos pacientes. Os resultados foram bons o bastante para justificar testes clínicos adicionais. Embora algumas dessas potenciais terapias não cumpram suas promessas, os cientistas esperam encontrar ao menos um agente que possa efetivamente desacelerar ou interromper a perda gradual de neurônios no cérebro - progresso que salvaria milhões de pessoas do declínio inexorável da doença de Alzheimer e abriria caminho para medicamentos regeneradores das funções mentais perdidas. Mirar na A-beta pode impedir o início do Alzheimer ou retardá-lo precocemente, mas se essa estratégia irá curar aqueles em estágios mais avançados da doença ainda não se sabe. Mesmo assim, os pesquisadores têm bons motivos para o otimismo cauteloso. A recente enxurrada de descobertas nos convenceu que a busca por maneiras de prevenir e tratar o Alzheimer não será em vão.

Resumo/Esperança para os idosos

Cientistas têm se concentrado na hipótese de que um peptídeo chamado beta-amilóide (A-beta) seja responsável por disparar o rompimento e a morte das células cerebrais em pacientes com a doença de Alzheimer. Pesquisadores desenvolvem atualmente drogas que possam inibir a produção de A-beta e terapias que impeçam a proteína de danificar os neurônios. Diversas drogas candidatas já estão em testes clínicos para determinar se podem desacelerar ou interromper o severo declínio mental causado pelo Alzheimer.

O Autor

MICHAEL S. WOLFE é professor adjunto de neurologia do Hospital Brigham and Women's e da Escola Médica de Harvard, onde investiga as bases moleculares da doença de Alzheimer e desenvolve estratégias terapêuticas. Doutorou-se em química médica na Universidade do Kansas. Em janeiro deste ano, fundou o Laboratório de Drogas Experimentais para o Alzheimer em Harvard, dedicado ao desenvolvimento de moléculas potenciais para medicamentos contra a doença.

Para conhecer mais

Decoding darkness. Rudolph E. Tanzi e Ann B. Parson. Perseus Books Group, 2000. Hard to forget: an Alzheimer's story. Charles Pierce. Random House, 2000. Therapeutic strategies for Alzheimer's disease. Michael S. Wolfe, em Nature Reviews Drug Discovery, vol. 1, págs. 859-866, novembro de 2002. Mais informações estão disponíveis em www.alz.org e www.alzforum.org

DOR LOMBAR

ENFOQUE CLÍNICO

Dor lombar

Aproximadamente 80% da população mundial apresenta dor nas costas em algum momento de sua vida.

ENTENDENDO MINHA DOENÇA

Em que consiste o tratamento da dor lombar?

Freqüentemente as pessoas com dor lombar mencionam que somente sentem alívio em repouso; apesar disso, esta não é a única solução para se sentir melhor:um tratamento adequado pode ajudar a continuar com as atividades cotidianas.

Entre os exercícios mais recomendados para diminuir a intensidade da dor estão os de alongamento e flexão; no entanto, lembre-se de que, antes de realizá-los, o médico deve ser consultado, já que ele é o único indicado para orientá-lo sobre quais tipos de exercícios pode realizar.

Entre os medicamentos que o médico pode receitar-lhe, encontram-se os antiinflamatórios e relaxantes musculares, que ajudarão a reduzir a inflamação e a dor, permitindo-lhe uma maior e melhor mobilidade.

Lembre-se que é importante consultar seu médico e não se automedicar, já que pode se tratar de uma condição que requer outro tipo de tratamento, que pode ser até cirúrgico.

Geralmente, este tipo de dor costuma acontecer entre duas a seis semanas. Por meio de um tratamento adequado, o risco de recorrências é minimizado, permitindo que você continue com uma boa qualidade de vida para a realização de todas as suas atividades.


PERGUNTAS FREQÜENTES

Como a dor lombar pode ser prevenida?

A prevenção é a melhor opção para não apresentar esse tipo de dor. Com técnicas simples a serem aplicadas ao longo do dia, você pode minimizar o risco de dor:

mantenha sempre uma postura adequada (tente não curvar suas costas, mantendo-a sempre bem reta).
não carregue ou movimente cargas muito pesadas sozinho; apóie-se em outras pessoas ou use maquinário especial para ajudá-lo.
não flexione a coluna com as pernas retas; dobre os joelhos, sustentando o peso junto ao corpo.
não levante objetos por cima dos ombros.
quando ficar de pé durante muito tempo, utilize um suporte para manter um pé mais elevado que o outro, alternando-os.
não utilize sapatos de salto alto.
mantenha um peso adequado.