Friday, February 02, 2007

depressão no idoso

Os argumentos que sustentam ser a depressão no idoso um tipo diferente da depressão de outras faixas etárias se apóiam nas diferenças de sintomatologia. Nos idosos, por exemplo, a depressão se apresentaria com sintomas somáticos ou hipocondríacos mais freqüentes, haveria menos antecedentes familiares de depressão e pior resposta ao tratamento. Apesar disso, a tendência atual é não estabelecer diferenças marcantes entre a depressão da idade tardia e a depressão dos adultos mais jovens. De fato, o que teria de diferente nos idosos seria, não a depressão em si, mas as circunstâncias existenciais específicas da idade.
Do ponto de vista vivencial, o idoso está numa situação de perdas continuadas; a diminuição do suporte sócio-familiar, a perda do estatus ocupacional e econômico, o declínio físico continuado, a maior freqüência de doenças físicas e a incapacidade pragmática crescente compõem o elenco de perdas suficientes para um expressivo rebaixamento do humor. Também do ponto de vista biológico, na idade avançada é mais freqüente o aparecimento de fenômenos degenerativos ou doenças físicas capazes de produzir sintomatologia depressiva.
Assim sendo, embora os fatores bio-psico-sociais agravantes possam estar associados ao rebaixamento do humor na idade avançada, eles podem gerar confusão a respeito das características clínicas da depressão nessa idade. Os clássicos conceitos de depressão reativa, depressão secundária e depressão endógena se confundem na depressão senil.
CAUSALIDADE DA DEPRESSÃO
DEPRESSÃO REATIVA Reativa a alguma situação vivencial traumática De fato o idoso passa por uma condição existencial problemática e, muitas vezes, sofrível.
DEPRESSÃO SECUNDÁRIA Secundária à alguma condição orgânica De fato o idoso costuma desenvolver estados patológicos e degenerativos que facilitam o desenvolvimento da depressão.
DEPRESSÃO ENDÓGENA Endógena é constitucional, atrelada à personalidade Ora, de fato as pessoas com depressão endógena ou constitucional envelhecem e continuam depressivas
Como vemos no quadro acima, pelas condições existenciais a depressão do idoso bem que poderia ser, de fato, reativa. Poderia igualmente ser secundária às condições físicas do idoso e, finalmente, pelos eventuais antecedentes, poderia ser endógena. Nos adultos jovens esta confusão causal é menor, pois os aspectos do entorno existencial estão mais claramente definidos.
A Situação Existencial do Idoso
O estudo da psicopatologia da velhice a partir de três aspectos concretos: saúde mental, percepção do envelhecimento e autonomia funcional. Segundo César Vásquez Olcese (2001), parece haver diferenças significativas entre saúde mental e percepção do envelhecimento.
Em países como o nosso, cheios dos problemas derivados do subdesenvolvimento e de necessidades cada vez maiores, normalmente o Estado tende a fixar sua atenção e esforço na solução de problemas conjunturais, problemas que afligem à generalidade dos habitantes. O estado empobrecido não prestigia determinados setores da população, como exigiria a terceira idade.
Por isso, é quase certo dizer que os idosos de nossa sociedade estão marginados. Eles estão excluídos da produção contra sua vontade, tornam-se pouco consumidores, tendem a consumir maiores recursos da saúde, e acabam sobrevivendo a expensas de uma sociedade quase sempre hostil, recebendo as ajudas caridosas que esta se digna oferecer-lhes. Estão excluídos da produção porque ninguém lhes dá emprego, tornam-se pouco consumidores porque não têm dinheiro, não têm dinheiro porque ninguém lhes dá emprego, e consomem recursos da saúde porque adoecem, e adoecem mais porque não têm recursos para a saúde. Forma-se assim um deplorável círculo vicioso.
A mídia foi a primeira a detectar essa situação deplorável dos idosos. Os idosos só aparecem em propaganda de planos de saúde, no marketing de supermercados estão as pessoas de meia idade e todos os demais prazeres da vida são monopolizados pelos jovens, irrequietos, barulhentos e coloridos. Mas quem para a conta dos prazeres são as pessoas de meia idade e quem ajudou a erigir a estrutura social, essa mesma estrutura social dos prazeres, forma os idosos.
Infelizmente, um dos sintomas deste descuido social geral para com o idoso é o escasso conhecimento que se tem de sua realidade psicológica, de sua subjetividade e da percepção que ele tem de si mesmo e do mundo em que vive. Os estudos referidos à velhice se concentram, em geral, nos aspectos demográficos, socioeconômicos, de seguridade social e de saúde física, deixando de lado a saúde emocional e o colorido dos sentimentos da pessoa que envelhece.
É pois, imperioso que a sociedade de um modo geral, e a medicina psiquiátrica em particular, se aproximem e conheçam a dimensão subjetiva, a problemática da saúde emocional e as potencialidades subjacentes do idoso. Muito pouco se sabe sobre como o idoso percebe a si mesmo e a seu envelhecimento, e isso será apenas o primeiro passo para estabelecer uma atenção psicológica e rastrear os fatores materiais e sociais que a determinam a angustia e a depressão que rodeiam o envelhecimento.
A Saúde Mental do Idoso
Saúde Mental poderia ser entendida como o equilíbrio psíquico que resulta da interação da pessoa com a realidade. Essa realidade é o meio circundante que permite à pessoa desenvolver suas potencialidades humanas e, normalmente, essas potencialidades estão estreitamente associadas à satisfação das necessidades humanas.
Uma das principais necessidades humanas básicas, para o idoso ou qualquer um outro, é a chamada Autonomia Funcional. Esta, diz respeito à capacidade que tem a pessoa para valer-se de si mesmo, interatuar com o ambiente e satisfazer suas necessidades.
Percepção do envelhecimento é a manifestação subjetiva das alterações sofridas a nível somático e funcional, atribuibuídas ao envelhecimento. Isto se expressa numa troca da identidade pessoal, a imagem corporal, a autovalorização, etc. Operacionalmente pode definir-se como a auto-atribuição de traços de velhice.
A percepção do envelhecimento se dá, mais destacadamente, nas seguintes observações:
Alterações na aparência física
A grande maioria dos idosos se percebe com menos cabelo, cabelos brancos (91.2%); manchas e rugas na pele (81.1%); problemas de visão e de audição (74.9%); déficit na força muscular (59.7%), etc. A isso se associa uma característica psicológica, que é um forte apego ao passado (57.2%).
Os fatores sociais e os elementos gerais parecem exercer uma forte influencia. As mulheres levam mais em conta as mudanças em sua aparência externa, os homens, por sua vez, ressentem mais a debilidade física.
Dentro da percepção do envelhecimento, cabe chamar a atenção sobre a explicação que os idosos realizam de sua velhice, e sobre a rapidez com que esta se instaura para eles. O ritmo do envelhecimento é percebido de forma diferente por homens e mulheres. A maioria dos homens (59.1%) pensa envelhecer de forma lenta ou pouco a pouco. As mulheres (52.7%), em troca, vêem este processo como algo normal, nem lento nem rápido.
A correlação entre Saúde Mental e Percepção do Envelhecimento faz supor uma influência negativa dos problemas psicológicos sobre a autopercepção dos idosos. A presença de ansiedade, irritabilidade, sensação de insuficiência, de inutilidade, entre outras, pode levar aos idosos a supervalorizar (e em alguns casos extremos, a acelerar) alguns traços próprios da velhice.
Da mesma forma, é lícito supor que a presença de certos traços do envelhecimento e seus efeitos nas vidas das pessoas possam gerar problemas psicológicos, já que, ao que parece, as limitações do envelhecimento e a marginalização social concomitante, terminam por afetar o equilíbrio interno dos indivíduos. O mais provável é que exista uma influencia recíproca entre ambos fatores, os mesmos que à maneira de um círculo vicioso se retro-alimentam mutuamente.
Autonomia Funcional
Entre as principais características da perda progressiva da Autonomia Funcional estão os problemas de mobilidade, de mover-se de um lugar a outro, principalmente entre lugares distantes (40.9%). Outra limitação importante está no ato de preparar seus alimentos (32.7%) e, finalmente, em conseguir as coisas que necessitam (29.6%).
A discriminação que sofrem as mulheres no campo ocupacional, econômico, familiar e outros, notadamente a descriminação maior da qual foi vítima a mulher hoje senil, produz um efeito acumulativo que acaba resultando numa velhice mais problemática.
Tendo uma vida marginalizada e deficitária produz-se, quase sempre, uma velhice com problemas. Neste sentido, está certo o ditado que diz: “envelhece-se como se viveu”. Isso significa que o envelhecimento pode ser problemático na medida em que a vida tenha sido complicada ou, mais comumente, na medida em que a pessoa teve dificuldade em adaptar-se à vida.
As condições materiais de existência e o suporte familiar são fatores decisivos na sensação de Autonomia Funcional dos idosos. Estando suas necessidades melhores satisfeitas, haverá maior independência e liberdade de ação.
Em síntese, muitos problemas da Autonomia Funcional podem ser explicados a partir de fatores individuais, familiares e sociais. Entre os fatores individuais, em primeiro lugar se encontra o perfil psicológico e mental prévio da pessoa que envelhece, em seguida vem o nível educacional, as experiências vitais críticas, os acidentes, as doenças pregressas e atuais, a ocupação pregressa e atual, etc.
Socialmente, está em primeiro lugar, sem dúvida, a contundente influência restritiva que a sociedade exerce sobre os idosos, limitando suas possibilidades de atuação, oprimindo-os sob os modelos e padrões do "velho", e restringindo suas possibilidades de participação. De modo geral, não existe uma velhice típica, padrão, característica e igual. Existem múltiplas velhices; tantas como sociedades, culturas e classes sociais.
Para referência
Ballone GJ - Depressão no Idoso - in. PsiqWeb Psiquiatria Geral, Internet, disponível em revisto em 2002
vai para 2a.parte
Artigo inspirado em:
César Vásquez Olcese - SALUD MENTAL Y VEJEZ - Um estudo em idosos ...
FONTE: PSICOLOGIA.COM. 2001; 5(1), disponível em

ANSIEDADE

ANSIEDADE - 7
ANSIEDADE & DEPRESSÃO, correlação entre elas
Muito embora os atuais manuais de classificação de doenças mentais tratem separadamente os quadros ansiosos dos afetivos, pesquisas e autores têm se preocupado em estabelecer relações entre esses dois estados psíquicos. Kendell (1974), ao longo de cinco anos de observação constata que o diagnóstico de Depressão passa para Ansiedade em 2% dos casos e, no sentido contrário, da Ansiedade para a Depressão em 24% dos casos. Pode-se constatar também que antigos quadros ansiosos costumam evoluir no sentido da Depressão (Roth e cols. 1972, 1982). Lesse (1982) sustenta ainda a idéia da evolução do estresse para Ansiedade e em seguida para Depressão.
São conhecidos os expressivos sintomas depressivos em doentes com transtornos ansiosos e parece não se justificar, simplesmente, falar em Depressão secundária. Fawcet (1983) encontra sintomas depressivos em 65% dos ansiosos e Roth (1972), detecta em grande número de pacientes, simultaneamente irritabilidade, agorafobia, Ansiedade, culpa e agitação.
O medo, por exemplo, seja de características fóbica ou não, reflete sempre uma grande insegurança e pode aparecer tanto nos Transtornos de Ansiedade quanto nos Transtornos Afetivos de natureza depressiva.
A associação da Depressão com crises de pânico foi encontrada, inicialmente, em proporções que variam de 64 a 44% dos casos (Clancy e cols. 1979) . Os quadros ansiosos com ou sem Depressão secundária, não diferem do ponto de vista da idade de instalação, duração, tentativas de suicídio, história familiar, para esses dois autores.
O estudo de, Stavrakaki e Vargo (1986), onde reavalia-se pesquisas dos últimos 15 anos, sugere três tipos de abordagem da questão Ansiedade versus Depressão:
1- Ansiedade e Depressão diferem qualitativamente;
2- Ansiedade e Depressão diferem quantitativamente e;
3- Ansiedade se associa à Depressão. ... PESSOAS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA
por Artur Thiago Scarpato
Nós que vivemos em cidades em que a onda de violência está aumentando, temos que lidar com um problema cada vez mais freqüente, o estado das vítimas da violência após a situação de agressão.
As situações vividas podem ser várias: assaltos, acidentes de trânsito, seqüestros, violência sexual, presenciar uma situação violenta que ocorre com outra pessoa, entre várias outras.
Todas estas situações podem ultrapassar o limiar de tolerância de uma pessoa em relação ao que ela experienciou.
Assim, para muitas pessoas, a experiência da violência é vivida como traumática. Isto significa que a pessoa vive um grande estresse na situação e que após a situação, a reação não se desfaz, a pessoa não volta ao seu estado habitual.
Para entender este fenômeno é importante que nós possamos compreender os mecanismos da experiência de violência e os modos como uma pessoa pode viver a agressão durante e depois do evento (veja o artigo todo).

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ANSIEDADE e DEPRESSÃO: comorbidade, causa ou conseqüência?
Atualmente tem-se enfatizado muito a teoria unitária, pela qual a Ansiedade e a Depressão seriam duas modalidades sintomáticas da mesma afecção. As atuais escalas internacionais de Hamilton para avaliação de Depressão e de Ansiedade, não separaram nitidamente os dois tipos de manifestações. Outras escalas anteriores também mostravam a mesma indiferenciação entre os dois quadros emocionais (Johnstone e cols, 1986, Mendels, 1972).
A tendência unitária Ansiedade-Depressão se reforça ainda na eficácia do tratamento com antidepressivos, tanto para quadros ansiosos, como é o caso do Pânico, da Fobia Social, do Transtorno Obsessivo-compulsivo e mesmo da Ansiedade Generalizada, quanto para os casos de Depressão, com ou sem componente ansioso importante.
O número de autores que não acreditam na Ansiedade e Depressão como sendo a mesma coisa, aos quais nos juntamos, é expressiva maioria, entretanto, quase todos reconhecem existir alguma coisa em comum nesses dois fenômenos. Acreditamos, pois, na necessidade quase imperiosa de um substrato afetivo e de carater depressivo para que a ansiedade se manifeste patologicamente. O mesmo requisito afetivo não se necessita para a ansiedade normal e fisiológica. Talves seja por isso que os quadros ansiosos respondem tão bem à terapêutica antidepressiva.
CAUSA OU CONSEQÜÊNCIA ?
Saber com certeza se a Ansiedade pode ser uma das causas de Depressão ou se, ao contrário, pode surgir como conseqüência desta ou, ainda, se uma nova entidade clínica independente se constitui quando ambos fenômenos coexistem num mesmo paciente tem sido uma questão aberta à pesquisas e reflexões.
Strian e Klicpera (1984) consideram um quadro unitário de Depressão e Ansiedade e Clancy e cols (1978) constata que o humor depressivo antecede com freqüência ao primeiro ataque de pânico. Há observações do Transtorno Ansioso aparecer em pessoas com caráter predominantemente depressivo (Lader, 1975), considerando o paciente ansioso como portador de um tipo de Depressão endógena (Salomon, 1978). Ansiedade e Depressão são cogitados também como aspectos diferentes do mesmo Transtomo Afetivo por Downing e Rikels (1974).
O atual Transtorno Depressivo Persistente (Distimia), com ou sem a sintomatologia somática, foi cogitado como sendo reflexo de sintomas depressivos mais francos e profundos, enquanto os quadros ansiosos seriam os casos onde o afeto depressivo se manifestaria atipicamente (Gersh e Fowles, 1979).
Mineka (1998) estuda a base cognitiva da Ansiedade e Depressão sob o enfoque da percepção humor-congruente dos estados ansiosos. De fato, a insegurança típica dos estados ansiosos podem ser melhor entendida à luz de uma auto-percepção pessimista e de uma representação temerosa da realidade, ambos de conotação depressiva. Monedero (1973), inclui no capítulo Afetividade, com igual destaque, as reações vivenciais anormais, Depressão, mania e angústia. Considera a angústia como um temor de algo que vai acontecer e a Ansiedade como um temor atual, caracterizado pela procura e impaciência apressada. Nota-se o componente humor-congruente depressivo da Ansiedade.
Há ainda autores que admitem a Depressão como uma complicação freqüente dos transtornos ansiosos ou que os sintomas ansiosos são comuns nas doenças depressivas primárias (Rodney, 1997). Causa ou conseqüência? Aceitam o fato de pacientes com Depressão primária apresentarem estados ansiosos graves (Cunningham, 1997). A maioria dos autores, entretanto, afirma que pacientes com pânico primário, com pânico complicado pela Depressão, com Depressão Primária complicada por pânico ou com Depressão Primária, oferecem sérias dificuldades clínicas para se delimitar nitidamente os estados ansiosos e os depressivos.
Uma terceira posição, há tempos cogitada, é a ansiosa-depressiva como unidade nosológica e emancipada, quer da Ansiedade Generalizada, quer da Depressão Maior (Stavrakaki, 1986). Esta postura unitária, mas diferente daquela que consiedera Ansiedade e Depressão como faces de uma mesma doença, também era sustentada por Paykel (1971) e por Downing e Rikels (1974). Schatzberg e cols (1983) diz que os pacientes com quadros mistos de Ansiedade e Depressão, exigem terapias diferentes dos grupos isolados. Observa que quando as duas síndromes coexistem, a evolução é mais crônica, a resposta é menor às terapias convencionais e o prognóstico é pior.
Sonenreich e cols (1991) afirmam que Ansiedade e Depressão combinadas representam um quadro separado, quantitativa e qualitativamente em muitos aspectos importantes, quer do transtorno ansioso, quer do transtorno afetivo.
COMPONENTE GENÉTICO
Geneticamente se constata que pacientes com Depressão Maior associada ao pânico tinham, entre os parentes de primeiro grau, uma percentagem muito aumentada de pessoas com Depressão Maior associada à transtornos ansiosos (fobias, transtorno de pânico, Ansiedade generalizada) e de pessoas alcoolistas em comparação com os parentes de portadores de Depressão Maior mas sem distúrbios ansiosos. A presente observação sugere que a Depressão Maior e o Transtorno do Pânico podem ter em comum uma diátese subjacente. Entre os pacientes com Depressão Maior e Ansiedade Generalizada aumenta a freqüência de parentes com Transtorno Ansioso, em comparação com os controles normais. Mas essa relação não acontece em relação aos pacientes com Depressão Maior sem ansiedade. A mesma coisa no caso da Depressão Maior associada com fobias (Sonenreich, Corrêa e Estevão, 1991).
Vários estudos são contraditórios no que diz respeito aos estudos genéticos dos depressivos e dos ansiosos. Parte desses estudos apontam relações fenotípicas entre os casos de Ansiedade e os de Depressão, outros separam a Ansiedade da Depressão e outros ainda, identificam um subgrupo de Depressão Ansiosa. Para complicar, alguns desses estudos contestam haver maior número de distúrbios afetivos entre os parentes de ansiosos do que na população geral (Leckman e cols, 1984).
Segundo Stavrakakis e Vargo, os trabalhos de Koth identificam mais neuróticos nas famílias dos ansiosos, Valkenburg identifica mais deprimidos nas famílias dos pacientes com transtornos afetivos primários e Crowe encontra mais Transtornos do Pânico nas famílias de pacientes com neurose ansiosa.
ANTECEDENTES PESSOAIS
Para Raskind e cols (1982), os pacientes com crises de pânico tiveram uma infância vivida em ambiente mais difícil e, freqüentemente, sofreram mais distúrbios depressivos. Os quadros de Ansiedade de Separação na Infância aparecem como antecedentes pessoais da Síndrome do Pânico em trabalhos de Klein (1974). Ele separa tais pacientes daqueles com Ansiedade Generalizada e Antecipatória, sem ataques de pânico.
Confirmando o aspecto contraditório das tentativas em diferenciar ou igualar a Ansiedade à Depressão, Hoehn-Saric (1982), por sua vez, não constata diferença alguma entre os dois grupos do ponto de vista da história infantil.
RESPOSTA À TERAPÊUTICA
A posição unitária da Ansiedade e Depressão pode ser defendida pelo fato dos ansiosos respondem muito bem ao tratamento antidepressivo (Kelly e cols, 1970; Sargant, 1962 in. Kelly). Alguns autores enfatizam o fato de certos antidepressivos terem melhor efeito do que os benzodiazepínicos nas depressões e nas ansiedades (Johnstone e cols, 1986) e é clássico o fato das neuroses fóbicas e obsessivas responderem à terapia antidepressiva.
As obsessões que respondem à terapia antidepressiva são consideradas secundárias a um desequilíbrio tímico de natureza depressiva (Duhais, 1984). Angst (1974) constata entre a Depressão e a Ansiedade uma forte identidade. "Pensamento recente favorece a hipótese de que os transtornos depressivos e ansiosos têm origem comum", A sobreposição não se dá apenas nos sintomas depressivos e ansiosos mas, também, através de um espectro comum de ação dos antidepressivos e ansiolíticos.
Para Stavrakaki e Vargo (1986), a posição unitária entre Ansiedade e Depressão é baseada na superposição da sintomatologia das duas síndromes, na falta de estabilidade do diagnóstico clínico entre elas, na similaridade de pacientes ansiosos com os sem Depressão secundária em diversas variáveis, na tendência dos pacientes com estados ansiosos prolongados para desenvolver sintomas depressivos, no fracasso em se achar dimensões nitidamente separadas de Ansiedade e Depressão pelas escalas de auto-avaliação e de avaliação e na falta de respostas específicas ao tratamento medicamentosos.
A constatação do envolvimento dos receptores 5HT, conhecidamente implicados na Depressão, na sintomatologia da Ansiedade parece ser um importante ponto de partida para a identidade dos dois fenômenos psíquicos como tendo uma raíz comum (Bromidge e cols, 1998, Kennett e cols, 1997), seja do ponto de vista etiológico, seja terapêutico.
Apesar de estudos eletroencefalográficos e sonográficos apontarem, na década passada, diferenças entre os quadros depressivos e ansiosos (Akiskal, 1986), onde a fase REM se instala mais cedo na Depressão que na Ansiedade, continua havendo uma identidade muito grande entre estes dois estados emocionais no que diz respeito ao tratamento farmacológico.
O estudo de Kahn e cols (1986), que também separa estados ansiosos de depressivos com base nas escalas de Hopkins Symptom Checklist, Hamilton, RDC, Escalas Covi, Raskin, reconhece a superioridade dos antidepressivos aos ansiolíticos tanto no tratamento da Ansiedade, quanto da Depressão. Por outro lado, apesar dos estados ansiosos responderem signficativamente aos antidepressivos, da mesma forma com que respondem aos ansiolíticos benzodiazepínicos, estes últimos não se prestam ao tratamento dos estados depressivos com eficácia (Cunningham LA, 1997). Kuzel (1996) também reconhece a eficácia dos benzodiazepínicos para o tratamento da Ansiedade Aguda mas recomenda antidepressivos para o tratamento dos estados ansiosos de longa duração.
CONCLUSÃO
A revisão sobre esse tema acaba sempre contrapondo trabalhos de autores que defendem três tendências diversas; a unidade dos distúrbios ansiosos e depressivos como sendo o mesmo fenômeno, a dualidade entre esses dois estados afirmando tratar-se de distúrbios diferentes e as formas mistas como uma entidade específica com sintomas depressivos e ansiosos.
Tais diferenças são, sem dúvida, decorrentes das diversas maneiras de se conceituar esses estados emocionais e das diversas metodologias dos trabalhos científicos. As diferenças vão da conceituação semântica, calcada na multiplicidade de conceitos de Ansiedade e Depressão, até a interpretação metodológica das observações.
As diferentes pesquisas têm demonstrado não existir até agora uma posição inequívoca para o problema das relações entre Depressão e Ansiedade. Diante dessa polêmica vamos encontrar sempre circunstâncias onde estes quadros se associam.
Embora não possamos saber ainda, com certeza, se Ansiedade e Depressão são a mesma doença, ao menos tem sido consensual o fato dos antidepressivos atuarem satisfatoriamente nos quadros ansiosos tanto quanto nos depressivos (Feighner, 1996). Ainda que o termo comorbidade de Ansiedade e Depressão satisfaça uma postura politicamente correta, a pouca diferença de resultados no tratamento desses quadros com antidepressivos, notadamente os ISRS, aponta para uma satisfatória solução clínica (Rodney e cols, 1997, Kuzel RJ, 1996).

DEPRESSÃO 2

DEPRESSÃO
O termo Depressão pode significar um sintoma que faz parte de inúmeros distúrbios emocionais sem ser exclusivo de nenhum deles, pode significar uma síndrome traduzida por muitos e variáveis sintomas somáticos ou ainda, pode significar uma doença, caracterizada por marcantes alterações afetivas.
O público está certo ao estranhar a ostensiva e constante presença desta tal Depressão em quase tudo que diz respeito à transtornos emocionais, e os psiquiatras não estão menos certos ao procurarem descobrir uma ponta de Depressão em quase tudo que lhes aparece pela frente.
Do ponto de vista clínico seria extremamente fácil e cômodo se a Depressão fosse caracterizada, exclusivamente, por um rebaixamento do humor com manifestação de tristeza, choro, abatimento moral, desinteresse, e tudo aquilo que todos sabemos que uma pessoa deprimida apresenta.
Desta forma até o amigo íntimo, o vizinho ou o dono da bar da esquina poderiam diagnosticá-la. A parte mais difícil e trabalhosa da psiquiatria está no diagnóstico dos muitos casos de Depressão atípica, incaracterística ou mascaradas, bem como, perceber traços depressivos em outras patologias emocionais, como por exemplo, nos casos de Pânico, Fobia, etc.
Entre as emoções, aquelas decorrentes do estado de humor são as mais estudadas e, entre essas, a mais pesquisada é a Depressão.
A sintomatologia depressiva é muito variada e muito diferente entre as diferentes pessoas. Para entendermos melhor essa diversidade de sintomas depressivos, vamos considerar que, entre as pessoas, a Depressão seria como uma bebedeira geral, onde cada pessoa alcoolizada ficasse de um jeito; uns alegres, outros tristes, irritados, engraçados, dorminhocos, libertinos...
A única coisa que todos teriam em comum é o fato de estarem sob efeito do álcool, todos estariam tontos, com os reflexos diminuídos, etc. Na Depressão também; cada personalidade se manifestará de uma maneira. Demência Depressiva
Nos idosos as dificuldades de memória podem ser a queixa principal e ser confundido com os sinais iniciais da demência. Este quadro de prejuízo da memória e outros sinais que poderiam confundir a Depressão com demência recebe o nome de PSEUDO DEMÊNCIA DEPRESSIVA. Nestes casos, soma-se à lentidão dos processos psíquicos um exagerado desinteresse, dando a falsa impressão de que a pessoa não está tendo consciência absoluta da realidade. Na realidade, o que o idoso deprimido tem é um grande desinteresse em lembrar fatos e em participar dos eventos cotidianos. Veja


A psicopatologia recomenda como válida a existência de três sintomas depressivos básicos, os quais darão origem a variadíssimas manifestações desta alteração afetiva. Essa tríade sintomática da Depressão seria:
1 - Sofrimento Moral,
2 - Inibição Global e,
3 - Estreitamento Vivencial.
Compete à sensibilidade do observador, relacionar um sentimento, um comportamento, um pensamento ou sentimento, como a expressão individual de um desses três sintomas básicos, como sendo a expressão pessoal e adequada da personalidade de cada um diante da Depressão.
Depressão com Ansiedade ou
Ansiedade com Depressão?
Alguns deprimidos podem apresentar sintomas somáticos (físicos), juntamente ou ao invés dos sintomas emocionais de tristeza, angústia, medo, etc. Esses sintomas físicos podem ser, por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, e outras queixas de caracterização clínica complicada.
Para estes pacientes somáticos, talvez seja mais fácil comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos do que do discurso. Também em crianças e adolescentes a Depressão pode se dissimular sob a forma de um humor irritável ou rabugento, revoltado e irrequieto, ao invés da tristeza e abatimento.
Outras pessoas podem manifestar sua Depressão com irritabilidade aumentada, como por exemplo, crises de raiva, explosividade, sentimentos exagerados de frustração, tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando os outros.
Na Depressão também é muito freqüente um certo prejuízo na capacidade de pensar, de se concentrar ou de tomar decisões. Os depressivos podem se queixar de enfraquecimento da memória ou mostrar-se facilmente distraídas. A produtividade ocupacional costuma estar também prejudicada, notadamente nas profissões intelectualmente exigentes. Em crianças deprimidas pode haver uma queda abrupta no rendimento escolar, como resultado da dificuldade de concentração.
Freqüentemente existem pensamentos sobre a morte nos quadros depressivos. Trata-se, não apenas da ideação suicida típica mas, sobretudo, da preferência em estar morto a viver "desse jeito". Nos idosos as dificuldades de memória podem ser a queixa principal e ser confundido com os sinais iniciais de demência.
O prejuízo da memória e outros sinais que poderiam confundir a Depressão com demência recebem o nome de Pseudodemência Depressiva. Nestes casos, soma-se à lentidão dos processos psíquicos um exagerado desinteresse, dando a falsa impressão de que a pessoa não está tendo consciência absoluta da realidade. Na realidade, o que o idoso deprimido tem é um grande desinteresse em lembrar fatos e em participar dos eventos cotidianos.
Para entender porque e como existem sintomas de Depressão atípica, sintomas que sugerem apenas indiretamente a presença de Depressão, temos que falar da coexistência da Depressão com a ansiedade, sabendo que essa última sim, é pródiga em sintomatologia somática e emocional atípica.
Muito embora os atuais manuais de classificação de doenças mentais tratem separadamente os quadros ansiosos dos afetivos, pesquisas e autores têm se preocupado em estabelecer relações entre esses dois estados psíquicos. Kendell (1974), ao longo de cinco anos de observação constatou que o diagnóstico de Depressão passa para Ansiedade em 2% dos casos e, em sentido contrário, da Ansiedade para a Depressão, em 24% dos casos. Pode-se constatar também que antigos quadros ansiosos costumam evoluir no sentido da Depressão (Roth, 1972 e 1982). Lesse (1982) sustenta ainda a idéia da evolução do estresse para Ansiedade e em seguida para Depressão.
São conhecidos os expressivos sintomas depressivos em doentes com transtornos ansiosos, como aqueles observados por Fawcet (1983), que encontrou sintomas de Depressão em 65% dos ansiosos e Roth (1972), que detectou em grande número de pacientes, simultaneamente irritabilidade, agorafobia, ansiedade, culpa e agitação.
O medo, por exemplo, seja de características fóbica ou não, reflete sempre uma grande insegurança e pode aparecer tanto nos transtornos da ansiedade quanto nos transtornos de natureza depressiva. A associação da Depressão com crises de pânico foi encontrada, inicialmente, em proporções que variavam de 64 a 44% dos casos (Clancy, 1979).
O estudo de Stavrakaki e Vargo (1986), reavaliando pesquisas dos últimos 15 anos, sugeriu três tipos de reflexão sobre a questão Ansiedade versus Depressão:
1. Ansiedade e Depressão diferem qualitativamente;
2. Ansiedade e Depressão diferem quantitativamente e;
3. Ansiedade se associa à Depressão.
Atualmente tem-se enfatizado muito a teoria unitária, pela qual a Ansiedade e a Depressão seriam duas modalidades sintomáticas da mesma afecção. As atuais escalas internacionais de Hamilton para avaliação de Depressão e de Ansiedade, não separaram nitidamente os dois tipos de manifestações. Outras escalas anteriores também mostravam a mesma falta de clareza para diferenciação entre esses dois quadros emocionais (Johnstone, 1986; Mendels, 1972).
A tendência unitária Ansiedade-Depressão se reforça ainda na eficácia do tratamento com antidepressivos, tanto para quadros ansiosos, como é o caso do Pânico, da Fobia Social, do Transtorno Obsessivo-compulsivo e mesmo da Ansiedade Generalizada, quanto para os casos de Depressão, com ou sem componente ansioso importante.
O número de autores que não acreditam na Ansiedade e Depressão como sendo a mesma coisa, aos quais nos juntamos, é maioria expressiva, entretanto, quase todos reconhecem existir alguma coisa em comum nesses dois fenômenos.
Acreditamos, pois, na necessidade imperiosa de um antecedente afetivo e de caráter depressivo para que a ansiedade se manifeste patologicamente. O mesmo requisito afetivo não se necessita para a ansiedade normal e fisiológica. Talvez seja por isso que os quadros ansiosos respondem tão bem à terapêutica antidepressiva.
Saber com certeza se a Ansiedade pode ser uma das causas de Depressão ou se, ao contrário, pode surgir como conseqüência desta ou, ainda, se uma nova entidade clínica independente se constitui quando ambos fenômenos coexistem num mesmo paciente tem sido uma questão aberta às pesquisas e reflexões.
Strian e Klicpera (1984) consideraram há tempos que Depressão e Ansiedade formavam um quadro unitário. Clancy (1978), há mais tempo ainda constatou que o humor depressivo antecedia com freqüência ao primeiro ataque de pânico. Existem boas observações do transtorno ansioso aparecer em pessoas portadoras de caráter predominantemente depressivo na personalidade (Lader, 1975), e alguns até consideram o paciente ansioso como portador de um tipo de Depressão endógena atípica (Salomon, 1978).
Ansiedade e Depressão também foram cogitadas como aspectos diferentes do mesmo transtorno afetivo por Downing e Rikels (1974), entendendo-se os casos de pânico, fobia, obsessões e somatizações como sendo reflexo de sintomas depressivos que se manifestariam atipicamente (Gersh e Fowles, 1979).
De fato, a insegurança típica do estado fóbico-ansioso pode ser melhor entendida à luz de uma autopercepção pessimista e de uma representação temerosa da realidade, ambos de conotação depressiva. Monedero (1973) considera a angústia como um temor de algo que vai acontecer e a ansiedade como um temor atual, caracterizado pela procura e impaciência apressada, enfatizando um componente humor-congruente depressivo da ansiedade.
Há ainda autores que admitem a Depressão como uma complicação freqüente dos transtornos ansiosos ou que os sintomas ansiosos seriam comuns nas doenças depressivas primárias, aceitando o fato de pacientes com Depressão primária apresentarem estados ansiosos graves (Rodney, 1997; Cunningham, 1997). A maioria dos autores, entretanto, afirma que pacientes com pânico primário, com pânico complicado pela Depressão, com Depressão Primária complicada por pânico ou com Depressão Primária, oferecem sérias dificuldades para se diferenciar nitidamente os estados ansiosos dos depressivos.
Uma terceira posição, há tempos cogitada, é a ansiosa-depressiva como transtorno unitário e emancipado, quer da Ansiedade Generalizada, quer da Depressão Maior (Stavrakaki, 1986). Esta postura unitária, diferente daquela que considera ansiedade e Depressão como sendo faces de uma mesma doença, também era sustentada por Paykel (1971) e por Downing e Rikels (1974). Schatzberg (1983) diz que os pacientes com quadros mistos de Ansiedade e Depressão exigem terapias diferentes dos grupos de pacientes que apresentam esses quadros isoladamente. Observa que quando as duas síndromes coexistem a evolução é mais crônica, a resposta é menor às terapias convencionais e o prognóstico é pior.

Hipotimia ou Depressão
Na Hipotimia (humor baixo) ou Depressão, verifica-se o aumento da reatividade e sensibilidade para os sentimentos desagradáveis, podendo variar desde o simples mal-estar, até o estupor melancólico, ou seja, uma apatia extrema por melancolia.
Esse estado de Hipotimia ou Depressão se caracteriza, essencialmente por uma tristeza profunda, normalmente imotivada, que se acompanha de lentidão e inibição de todos os processos psíquicos. Em suas formas leves a Depressão se revela por um sentimento de mal-estar, de abatimento, de tristeza, de inutilidade e de incapacidade para realizar qualquer atividade.
Os pacientes hipotímicos estão dominados por um profundo sentimento de tristeza imotivada. No doente deprimido, as percepções são acompanhadas de uma tonalidade afetiva desagradável: tudo Ihe parece negro. Os doentes perdem completamente o interesse pela vida. Nada lhes interessa do presente nem do futuro e, do passado, são rememorados apenas os acontecimentos desagradáveis. As percepções são lentas, monótonas, descoloridas. Ao paciente parece que os alimentos perderam o sabor habitual. Nos estados depressivos, as ilusões são mais freqüentes do que as alucinações.
As idéias deliróides nos pacientes hipotímicos são comuns, expressando geralmente idéias de culpa, de indignidade, ruína, pecado e de auto-acusação. O pensamento é lento e o próprio ato de pensar é acompanhado de um sentimento desagradável. O conteúdo do pensamento exprime motivações dolorosas. O paciente é incapaz de livrar-se de suas idéias tristes pela simples ação de sua vontade ou dos "pensamentos positivos", como se diz.
O quadro clínico do estado afetivo depressivo é caracterizado pela inibição geral da pessoa, pela baixa performance global refletida pela lentidão e pobreza dos movimentos, pela mímica apagada, pela linguagem lenta, monótona e pelas dificuldades pragmáticas.
Os sintomas somáticos são bastante evidentes nos pacientes hipotímicos. Os distúrbios vasomotores se traduzem em mãos frias, algumas vezes pálidas e cianosadas, pela palidez dos lábios e hipotermia. São freqüentes os espasmos ou dilatações vasculares, com conseqüente oscilação da pressão arterial. Os pacientes deprimidos dão-nos a impressão de mais velhos. As perturbações digestivas também são constantes, a língua pode se apresentar saburrosa, há alterações do apetite, tanto com inapetência quanto com hiperfagia e constipação intestinal. Os distúrbios circulatórios ocasionam um sentimento subjetivo de opressão na região cardíaca, causando a chamada angústia precordial.
Em determinados casos, sob a influência de fatores externos ou em conseqüência de causas internas temporárias, a Depressão pode aumentar de modo considerável, determinando um estado de excitação ansiosa. Quando o paciente, não encontra solução para seu sofrimento costuma pensar no suicídio.
A Depressão patológica é um dos sintomas fundamentais do Transtorno Afetivo Bipolar, em sua fase depressiva. Estados depressivos também podem ser observados em todas as psicoses e neuroses. No Transtorno Afetivo Bipolar, entretanto, a Depressão tem uma origem ligada a fatores afetivos internos (sentimentos vitais), que escapam à compreensão do doente e de seus familiares.
Nas Distimias, nas Reações Agudas ao Estresse e nas neuroses de modo geral, a Depressão costuma ser mais reativa, isto é, mais psicogênica (mais anímica que vital), originando-se de situações psicologicamente compreensíveis e de experiências desagradáveis. A anormalidade do sentimento depressivo nesses quadros psicogênicos está na intensidade e na duração desse afeto em comparação às pessoas normais e não em sua qualidade, como acontece nos Transtornos Afetivos Bipolares.

Tipos de Depressão; quanto a origem
Os afetos depressivos podem aparecer como uma resposta a SITUAÇÕES REAIS, através de uma Reação Vivencial depressiva, quando diante de fatos desagradáveis, aborrecedores, frustrações e perdas. Trata-se, neste caso, de uma resposta a conflitos íntimos e determinados por fatores vivenciais. Daí denominação DEPRESSÃO REATIVA, ou seja, em reação a alguma coisa real e acontecida, à uma fonte exógena que pode ser casualmente relacionada àquela reação.
Esta Depressão Reativa, embora compreensiva por tratar-se de uma reação afetiva à uma vivência desagradável, não deve ser entendida como normal e fisiológica mas apenas compreensível. Diante de fatos desagradáveis podemos esperar, fisiologicamente, a tristeza e não a Depressão e, quanto à isso, não devemos fazer nenhuma confusão.
Esta última, a Depressão, deve ser uma denominação reservada para as Reações Vivenciais Anormais proporcionadas por circunstâncias vivenciais desagradáveis, ou seja, reações desproporcionais em quantidade, qualidade e temporalmente ao agente causal. Os sentimentos de tristeza que normalmente acompanham situações frustrantes são diferenciados da Depressão por não comportarem a tríade sintomática de Inibição Psíquica, Estreitamento de Campo Vivencial e Sofrimento Moral.
A Depressão pode aparecer ainda acompanhado, ou aparentemente motivada, por SITUAÇÕES ANÍMICAS. Neste caso, certas perspectivas futuras, certos anseios e objetivos de vida estão representados intrapsiquicamente de maneira negativa. Há um sentimento depressivo associado às conjecturas irreais de tal forma que o panorama atual dos acontecimentos e a expectativa do porvir são funestamente valorizados. Sofre-se por aquilo que não existe ainda ou, muito possivelmente, nem existirá. Um exemplo disso é a Depressão experimentada diante da possibilidade da perda de um emprego, ou da perspectiva de vir a sofrer de grave doença e assim por diante.
Evidentemente, não se trata aqui, de que tais perspectivas sombrias estejam a alimentar a Depressão, mas muito pelo contrário, ou seja, a Depressão é quem confere um significado lúgubre às possibilidades do futuro. Não se pode acreditar que, neste caso, exista uma relação causal vivencial solidamente vinculada à Depressão, pois, de qualquer forma, as situações referidas como promovedoras e alimentadoras da Depressão não aconteceram ainda.
Em outros termos e de acordo com que se sabe sobre Reações Vivenciais (vide adiante), falta o elemento estressor, o qual existe apenas na imaginação do paciente. Portanto, é lícito pensar já numa Depressão mais profundamente arraigada no ser, a qual, embora atrelada à personalidade, utiliza os elementos vivenciais apenas para nutrir sua necessidade de sofrimento (uma vez que, ainda não aconteceram concretamente).
Há, finalmente, casos de Depressão procedentes de um temperamento francamente depressivo ou seja, a nível de SENTIMENTOS VITAIS. São, neste caso, transtornos da afetividade emancipados dos elementos vivenciais quanto à causalidade. Isso não impede que sejam desencadeados por vivências traumáticas. Trata-se de uma Tonalidade Afetiva Básica rebaixada e, evidentemente, talhada à reagir sempre depressivamente à vida.
As pessoas que se encontram depressivas durante uma fase de suas vidas, cujo contexto vivencial sugere-nos uma circunstância sofrível, quer como conseqüência de um fato único, quer como uma somatória de fatos traumáticos sucessivos, sem que possamos detectar um temperamento depressivo prévio, provavelmente estarão apresentando uma Depressão Reativa. Neste caso, esta reação depressiva não pode ser tida como decorrência de uma Tonalidade Afetiva Depressiva de Base, mas como uma resposta emocional à uma circunstância de vida. Daí empregar-se, antigamente, a denominação de DEPRESSÃO EXÓGENA, ou seja, dependente de fatores externos à personalidade da pessoa.
Depois de estabelecido nesta pessoa o estado depressivo, ainda que, conseqüente a fatores reais e externos à sua personalidade, tudo mais em sua vida parecerá depressivo, até que saia desta fase afetiva. Assim sendo, poderá também ser pessimista quanto à sua situação futura, portanto, depressivo quanto à Situações Imaginárias.
Da mesma forma, os pacientes portadores de Tonalidade Afetiva Depressiva de Base, por possuírem um temperamento previamente depressivo, independentemente dos fatos vividos, sempre estarão tingindo de negro suas perspectivas futuras. São portadores da, anteriormente denominada, DEPRESSÃO ENDÓGENA e, como se viu, relacionada não apenas ao Sentimentos Vitais como também às Situações Imaginárias.
A questão em se saber a natureza endógena ou exógena do estado depressivo, hoje em dia, parece não despertar o mesmo interesse de antes. Os indivíduos com características afetivas depressivas (anteriormente denominados de depressivos endógenos) reagirão sempre aos estímulos da vida de uma forma consoante ao seu afeto depressivo, portanto, dando-nos a falsa impressão de apresentarem Depressão Reativa: a maioria dos eventos, para eles, terá uma conotação negativa. Por outro lado, a clínica tem mostrado, com freqüência, determinadas vivências bastante suportáveis para alguns, ocasionando, em outros, verdadeiras Reações Depressivas. Isso nos sugere que tal Reação Depressiva não deve ser legada apenas aos elementos vivenciais.
No fundo, considerando o estado afetivo no qual o indivíduo se encontra no momento, tem sido tarefa muito penosa estabelecer a natureza de sua Depressão. Nestes casos, recorremos quase sempre à personalidade pregressa do paciente; se a tonalidade afetiva era, anteriormente, depressiva, há possibilidade deste estado depressivo atual ser de natureza endógena, mas mesmo assim não será uma implicação obrigatória.
Outras vezes, também de acordo com exemplos cotidianos da prática clínica, personalidades previamente bem adaptadas e sugerindo uma boa adequação afetiva poderão, não obstante, apresentar fases de profunda Depressão sem motivação vivencial. Procura-se, nestes casos de Depressão sem motivação ambiental ou, talvez, em atenção a um conforto do terapeuta, justifica-la como decorrência da eventual somatória de vivências passadas. Certeza disso, entretanto, ninguém pode ter.

DEPRESSÃO

TRANSTORNOS DEPRESSIVOS - DSM.IV Abre PsiqWeb



Características do Episódio
A característica essencial do Transtorno Depressivo Maior é um curso clínico caracterizado por um ou mais Episódios Depressivos Maiores, Sem história de Episódios Maníacos, Mistos ou Hipomaníacos (Critérios A e C). Os episódios de Transtorno do Humor Induzido por Substância (devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a uma toxina) ou de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral não contam para um diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior. Além disso, os episódios não devem ser melhor explicados por um Transtorno Esquizoafetivo, nem devem estar sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação (Critério B).
O quarto dígito no código diagnóstico para um Transtorno Depressivo Maior indica se este é um Episódio Único (usado apenas para primeiros episódios) ou Recorrente. Às vezes é difícil diferenciar entre um episódio único com sintomas que vêm e vão e dois episódios separados. No que concerne a este manual, um episódio é considerado findo quando não mais são satisfeitos todos os critérios para o Transtorno Depressivo Maior por pelo menos 2 meses consecutivos. Durante este período de 2 meses, existe a resolução completa dos sintomas ou a presença de sintomas depressivos que não mais satisfazem os critérios completos para um Episódio Depressivo Maior (Em Remissão Parcial).
O quinto dígito no código diagnóstico para Transtorno Depressivo Maior indica o estado atual do distúrbio. Satisfeitos os critérios para um Transtorno Depressivo Maior, a gravidade do episódio é anotada como Leve, Moderado, Severo Sem Aspectos Psicóticos, ou Severo Com Aspectos Psicóticos. Se os critérios para Episódio Depressivo Maior não são satisfeitos atualmente, o quinto dígito é usado para indicar se o transtorno está Em Remissão Parcial ou Em Remissão Completa.
Se um Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco se desenvolve no curso de um Transtorno Depressivo Maior, o diagnóstico é mudado para Transtorno Bipolar. Entretanto, se os sintomas maníacos ou hipomaníacos ocorrem como efeito direto de um tratamento antidepressivo, uso de outros medicamentos, uso de uma substância ou exposição a uma toxina, o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior permanece, devendo-se anotar um diagnóstico adicional de Transtorno do Humor Induzido por Substância, Com Características Maníacas (ou Com Características Mistas). Da mesma forma, se ocorrerem sintomas maníacos ou hipomaníacos como efeito direto de uma condição médica geral, o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior permanece, devendo-se anotar um diagnóstico adicional de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral, Com Características Maníacas (ou Com Características Mistas).

Especificadores
Os seguintes especificadores podem ser usados para descrever o Episódio Depressivo Maior atual (ou, se os critérios para Transtorno Depressivo Maior não são satisfeitos atualmente, o Episódio Depressivo Maior mais recente):
Leve, Moderado, Severo Sem Aspectos Psicóticos, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial, Em Remissão Completa.
Crônico.
Com Características Catatônicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto.
Os especificadores a seguir podem ser usados para indicar o padrão de episódios e a presença de sintomatologia entre episódios, para Transtorno Depressivo Maior, Recorrente:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Completa Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal.

Procedimentos de Registro
Os códigos diagnósticos para Transtorno Depressivo Maior são selecionados da seguinte forma:
1. Os primeiros três dígitos são 296.
2. O quarto dígito é
2 (se existir apenas um único Episódio Depressivo Maior) ou
3 (se existirem Episódios Depressivos Maiores recorrentes).
3. O quinto dígito indica o seguinte:
1 para Leve,
2 para Moderado,
3 para Severo Sem Aspectos Psicóticos,
4 para Severo Com Aspectos Psicóticos,
5 para Em Remissão Parcial,
6 para Em Remissão Completa e
0 se Inespecificado.

Outros especificadores para Transtorno Depressivo Maior não podem ser codificados.
Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser relacionados na seguinte ordem: Transtorno Depressivo Maior, especificadores codificados no quarto dígito (por ex., Recorrente), especificadores codificados no quinto dígito (por ex., Leve, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial), tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao episódio mais recente (por ex., Com Características Melancólicas, Com Início no Pós-Parto), e tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao curso dos episódios (por ex., Com Recuperação Completa Entre Episódios).

Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. O Transtorno Depressivo Maior está associado com uma alta mortalidade. Os indivíduos com Transtorno Depressivo Maior severo que morrem por suicídio chegam a 15%. Evidências epidemiológicas também sugerem que o índice de mortalidade em indivíduos com mais de 55 anos com Transtorno Depressivo Maior pode ser quatro vezes maior. Os indivíduos com Transtorno Depressivo Maior admitidos em asilos com cuidados de enfermagem podem ter uma probabilidade acentuadamente aumentada de morte no primeiro ano. Entre os indivíduos vistos em contextos médicos gerais, aqueles com Transtorno Depressivo Maior têm mais dor e doença física e uma redução do funcionamento físico, social e de papéis.
O Transtorno Depressivo Maior pode ser precedido por um Transtorno Distímico (10% em amostras epidemiológicas e 15 a 20% em amostras clínicas). Estima-se também que, a cada ano, cerca de 10% dos indivíduos com Transtorno Distímico isolado terão um primeiro Episódio Depressivo Maior. Outros transtornos mentais em geral ocorrem concomitantemente com um Transtorno Depressivo Maior (por ex., Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtorno de Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Transtorno da Personalidade Borderline).
Achados laboratoriais associados. As anormalidades laboratoriais associadas com o Transtorno Depressivo Maior são as mesma do Episódio Depressivo Maior. Nenhum desses achados é diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior, mas viu-se que eram anormais em grupos de indivíduos com o transtorno, comparados com sujeitos-controle. A maior parte das anormalidades laboratoriais são dependentes do estado (isto é, estão presentes apenas quando os sintomas depressivos estão presentes). Entretanto, as evidências sugerem que algumas anormalidades do EEG do sono persistem na remissão clínica ou podem preceder o início de um Episódio Depressivo Maior.
Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. O Transtorno Depressivo Maior pode estar associado com condições médicas gerais crônicas. Até 20-25% dos indivíduos com certas condições médicas gerais (por ex., diabete, infarto do miocárdio, carcinomas, acidente vascular encefálico) desenvolvem Transtorno Depressivo Maior durante o curso de sua condição médica geral. O tratamento da condição médica geral é mais complexo e o prognóstico menos favorável quando um Transtorno Depressivo Maior está presente.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
As características específicas relacionadas à cultura são discutidas no texto referente ao Episódio Depressivo Maior. O Transtorno Depressivo Maior (episódio Único ou Recorrente) é duas vezes mais comum em mulheres adolescentes e adultas do que em adolescentes e adultos do sexo masculino. Em crianças pré-púberes, meninos e meninas são igualmente acometidos. Os índices em homens e mulheres são mais altos no grupo dos 25 aos 44 anos, sendo menores para homens e mulheres com mais de 65 anos.

Prevalência
Os estudos sobre o Transtorno Depressivo Maior relatam valores muito variáveis para a proporção da população adulta com o transtorno. O risco para Transtorno Depressivo Maior durante a vida em amostras comunitárias tem variado de 10 a 25% para as mulheres e de 5 a 12% para os homens. A prevalência-ponto do Transtorno Depressivo Maior em adultos, nas amostras comunitárias, tem variado de 5 a 9% para as mulheres e de 2 a 3% para os homens. Os índices de prevalência para Transtorno Depressivo Maior parecem não ter relação com etnia, educação, rendimentos ou estado civil.

Curso
O Transtorno Depressivo Maior pode começar em qualquer idade, situando-se a média em torno dos 25 anos. Dados epidemiológicos sugerem que a idade de início está baixando para aqueles nascidos mais recentemente. O curso do Transtorno Depressivo Maior, Recorrente, é variável. Alguns indivíduos têm episódios isolados separados por muitos anos sem quaisquer sintomas depressivos, enquanto outros têm agrupamentos de episódios e outros, ainda, têm episódios progressivamente freqüentes à medida que envelhecem. Algumas evidências sugerem que os períodos de remissão em geral duram mais tempo no curso inicial do transtorno. O número de episódios anteriores prediz a probabilidade de desenvolver um Episódio Depressivo Maior subseqüente. Aproximadamente 50 a 60% dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único, têm um segundo episódio. Os indivíduos com dois episódios têm uma probabilidade de 70% de terem um terceiro, e indivíduos que tiveram três episódios têm uma probabilidade de 90% de terem um quarto episódio. Cerca de 5 a 10% dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único, desenvolvem, subseqüentemente, um Episódio Maníaco (isto é, desenvolvem Transtorno Bipolar I).
Os Episódios Depressivos Maiores podem terminar completamente (em cerca de dois terços dos casos), apenas parcialmente ou não terminar em absoluto (cerca de um terço dos casos). Os indivíduos apenas com remissão parcial têm uma probabilidade maior de desenvolverem episódios adicionais e de continuarem com um padrão de recuperação parcial entre os episódios. Os especificadores do curso longitudinal Com Recuperação Completa Entre Episódios e Sem Recuperação Completa Entre Episódios (ver p. 369) podem, portanto, ter valor prognóstico. Diversos indivíduos têm Transtorno Distímico anterior ao início de um Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único. Algumas evidências sugerem que esses indivíduos têm maior propensão a Episódios Depressivos adicionais, têm recuperação mais fraca entre os episódios e podem necessitar de tratamento adicional para a fase aguda e um maior período de tratamento continuado, para adquirirem e manterem um estado eutímico mais duradouro.
Estudos naturalistas de seguimento sugeriram que, 1 ano após o diagnóstico de Episódio Depressivo Maior, 40% dos indivíduos ainda têm sintomas suficientemente severos para satisfazerem os critérios para um Episódio Depressivo Maior completo, aproximadamente 20% continuam com alguns sintomas que não mais satisfazem todos os critérios para Episódio Depressivo Maior (isto é, Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial) e 40% não têm Transtorno do Humor. A gravidade do Episódio Depressivo Maior inicial parece predizer a persistência. Condições médicas gerais crônicas também são um fator de risco para episódios mais persistentes.
Os episódios de Transtorno Depressivo Maior freqüentemente se seguem a um estressor psicossocial severo, como a morte de um ente querido ou divórcio. Os estudos sugerem que eventos psicossociais (estressores) podem exercer um papel mais significativo na precipitação do primeiro ou segundo episódio de Transtorno Depressivo Maior e ter um papel menor no início de episódios subseqüentes. Condições médicas gerais crônicas e Dependência de Substância (particularmente Dependência de Álcool ou Cocaína) podem contribuir para o início ou a exacerbação do Transtorno Depressivo Maior.
É difícil de prever se o primeiro episódio de um Transtorno Depressivo Maior em uma pessoa jovem evoluirá para um Transtorno Bipolar. Alguns dados sugerem que o início agudo de depressão severa, especialmente com aspectos psicóticos e retardo psicomotor, em uma pessoa jovem sem psicopatologia pré-puberal, está mais propenso a predizer um curso bipolar. Uma história familiar de Transtorno Bipolar também pode sugerir o desenvolvimento subseqüente de um Transtorno Bipolar.

Padrão Familial
O Transtorno Depressivo Maior é 1,5 a 3 vezes mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com este transtorno do que na população geral. Existem evidências de um risco aumentado de Dependência de Álcool em parentes biológicos em primeiro grau adultos, e pode haver uma incidência maior de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade nos filhos de adultos com este transtorno.

Diagnóstico Diferencial
Consultar a seção "Diagnóstico Diferencial" para Episódio Depressivo Maior. Uma história de Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco exclui o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior. A presença de Episódios Hipomaníacos (sem qualquer história de episódios Maníacos) indica um diagnóstico de Transtorno Bipolar II. A presença de Episódios Maníacos ou Mistos (com ou sem Episódios Hipomaníacos) indica um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.
Os episódios Depressivos Maiores no Transtorno Depressivo Maior devem ser diferenciados de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno de Humor Devido a uma Condição Médica Geral se a perturbação do humor presumivelmente é a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, hipotiroidismo). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Se o clínico julgar que os sintomas não são uma conseqüência fisiológica direta da condição médica geral, então o Transtorno do Humor primário é registrado no Eixo I (por ex., Transtorno Depressivo Maior) e a condição médica geral, no Eixo III (por ex., infarto do miocárdio). Este é o caso, por exemplo, se o Episódio Depressivo Maior é considerado uma conseqüência psicológica do fato de ter uma condição médica geral ou se não existe uma relação etiológica entre o Transtorno Depressivo Maior e a condição médica geral.
Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de Episódios Depressivos Maiores no Transtorno Depressivo Maior pelo fato de que uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor. Por exemplo, um humor deprimido que ocorre apenas no contexto da abstinência de cocaína é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Depressivas, Com Início Durante Abstinência.
O Transtorno Distímico e o Transtorno Depressivo Maior são diferenciados com base na gravidade, cronicidade e persistência. No Transtorno Depressivo Maior, o humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia, quase todos os dias, por um período mínimo de 2 semanas, ao passo que o Transtorno Distímico deve estar presente na maior parte dos dias por um período mínimo de 2 anos. O diagnóstico diferencial entre Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior torna-se particularmente difícil pelo fato de que os dois transtornos compartilham sintomas similares e porque as diferenças entre os dois, em termos de início, duração, persistência e história, não são fáceis de avaliar retrospectivamente. Em geral, o Transtorno Depressivo Maior consiste de um ou mais Episódios Depressivos Maiores distintos que podem ser diferenciados do funcionamento habitual da pessoa, ao passo que o Transtorno Distímico caracteriza-se por sintomas depressivos crônicos e menos severos, presentes por muitos anos. Se o aparecimento inicial dos sintomas depressivos crônicos tem gravidade e número suficiente para satisfazer os critérios para um Episódio Depressivo Maior, o diagnóstico é de Transtorno Depressivo Maior, Crônico (se os critérios continuam sendo satisfeitos) ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial (se os critérios não mais são satisfeitos). O diagnóstico de Transtorno Distímico é feito após um diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior apenas se o Transtorno Distímico foi estabelecido antes do primeiro Episódio Depressivo Maior (isto é, ausência de Episódios Depressivos Maiores durante os primeiros 2 anos de sintomas distímicos) ou se houve uma remissão completa do Episódio Depressivo Maior (isto é, durando pelo menos 2 meses) antes do início do Transtorno Distímico.
O Transtorno Esquizoafetivo difere do Transtorno Depressivo Maior, Com Aspectos Psicóticos, pela exigência de que no Transtorno Esquizoafetivo haja pelo menos 2 semanas de delírios ou alucinações ocorrendo na ausência de sintomas proeminentes de humor. Sintomas depressivos podem estar presentes durante Esquizofrenia, Transtorno Delirante e Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. Com maior freqüência, esses sintomas depressivos podem ser considerados características associadas destes transtornos, não merecendo um diagnóstico separado. Entretanto, quando os sintomas depressivos satisfazem todos os critérios para um Episódio Depressivo Maior (ou têm importância clínica particular), um diagnóstico de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação pode ser feito em acréscimo ao diagnóstico de Esquizofrenia, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. A Esquizofrenia, Tipo Catatônico, pode ser difícil de diferenciar do Transtorno Depressivo Maior, Com Características Catatônicas. Uma história prévia ou história familiar podem ser úteis para esta distinção.
Em indivíduos idosos, freqüentemente é difícil determinar se os sintomas cognitivos (por ex., desorientação, apatia, dificuldade de concentração, perda de memória) são melhor explicados por uma demência ou por um Episódio Depressivo Maior no Transtorno Depressivo Maior. Este diagnóstico diferencial pode ser consubstanciado por uma avaliação médica geral completa e consideração quanto ao início do distúrbio, seqüência temporal dos sintomas depressivos e cognitivos, curso da doença e resposta ao tratamento. O estado pré-mórbido do indivíduo pode ajudar a diferenciar entre um Transtorno Depressivo Maior e uma demência. Nesta, existe habitualmente uma história pré-mórbida de declínio do funcionamento cognitivo, ao passo que o indivíduo com Transtorno Depressivo Maior está muito mais propenso a ter um estado pré-mórbido relativamente normal e um declínio cognitivo abrupto, associado com a depressão.

Outros especificadores para Transtorno Depressivo Maior não podem ser codificados.
Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser relacionados na seguinte ordem: Transtorno Depressivo Maior, especificadores codificados no quarto dígito (por ex., Recorrente), especificadores codificados no quinto dígito (por ex., Leve, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial), tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao episódio mais recente (por ex., Com Características Melancólicas, Com Início no Pós-Parto), e tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao curso dos episódios (por ex., Com Recuperação Completa Entre Episódios).

Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. O Transtorno Depressivo Maior está associado com uma alta mortalidade. Os indivíduos com Transtorno Depressivo Maior severo que morrem por suicídio chegam a 15%. Evidências epidemiológicas também sugerem que o índice de mortalidade em indivíduos com mais de 55 anos com Transtorno Depressivo Maior pode ser quatro vezes maior. Os indivíduos com Transtorno Depressivo Maior admitidos em asilos com cuidados de enfermagem podem ter uma probabilidade acentuadamente aumentada de morte no primeiro ano. Entre os indivíduos vistos em contextos médicos gerais, aqueles com Transtorno Depressivo Maior têm mais dor e doença física e uma redução do funcionamento físico, social e de papéis.
O Transtorno Depressivo Maior pode ser precedido por um Transtorno Distímico (10% em amostras epidemiológicas e 15 a 20% em amostras clínicas). Estima-se também que, a cada ano, cerca de 10% dos indivíduos com Transtorno Distímico isolado terão um primeiro Episódio Depressivo Maior. Outros transtornos mentais em geral ocorrem concomitantemente com um Transtorno Depressivo Maior (por ex., Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtorno de Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Transtorno da Personalidade Borderline).
Achados laboratoriais associados. As anormalidades laboratoriais associadas com o Transtorno Depressivo Maior são as mesma do Episódio Depressivo Maior. Nenhum desses achados é diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior, mas viu-se que eram anormais em grupos de indivíduos com o transtorno, comparados com sujeitos-controle. A maior parte das anormalidades laboratoriais são dependentes do estado (isto é, estão presentes apenas quando os sintomas depressivos estão presentes). Entretanto, as evidências sugerem que algumas anormalidades do EEG do sono persistem na remissão clínica ou podem preceder o início de um Episódio Depressivo Maior.
Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. O Transtorno Depressivo Maior pode estar associado com condições médicas gerais crônicas. Até 20-25% dos indivíduos com certas condições médicas gerais (por ex., diabete, infarto do miocárdio, carcinomas, acidente vascular encefálico) desenvolvem Transtorno Depressivo Maior durante o curso de sua condição médica geral. O tratamento da condição médica geral é mais complexo e o prognóstico menos favorável quando um Transtorno Depressivo Maior está presente.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
As características específicas relacionadas à cultura são discutidas no texto referente ao Episódio Depressivo Maior. O Transtorno Depressivo Maior (episódio Único ou Recorrente) é duas vezes mais comum em mulheres adolescentes e adultas do que em adolescentes e adultos do sexo masculino. Em crianças pré-púberes, meninos e meninas são igualmente acometidos. Os índices em homens e mulheres são mais altos no grupo dos 25 aos 44 anos, sendo menores para homens e mulheres com mais de 65 anos.

Prevalência
Os estudos sobre o Transtorno Depressivo Maior relatam valores muito variáveis para a proporção da população adulta com o transtorno. O risco para Transtorno Depressivo Maior durante a vida em amostras comunitárias tem variado de 10 a 25% para as mulheres e de 5 a 12% para os homens. A prevalência-ponto do Transtorno Depressivo Maior em adultos, nas amostras comunitárias, tem variado de 5 a 9% para as mulheres e de 2 a 3% para os homens. Os índices de prevalência para Transtorno Depressivo Maior parecem não ter relação com etnia, educação, rendimentos ou estado civil.

Curso
O Transtorno Depressivo Maior pode começar em qualquer idade, situando-se a média em torno dos 25 anos. Dados epidemiológicos sugerem que a idade de início está baixando para aqueles nascidos mais recentemente. O curso do Transtorno Depressivo Maior, Recorrente, é variável. Alguns indivíduos têm episódios isolados separados por muitos anos sem quaisquer sintomas depressivos, enquanto outros têm agrupamentos de episódios e outros, ainda, têm episódios progressivamente freqüentes à medida que envelhecem. Algumas evidências sugerem que os períodos de remissão em geral duram mais tempo no curso inicial do transtorno. O número de episódios anteriores prediz a probabilidade de desenvolver um Episódio Depressivo Maior subseqüente. Aproximadamente 50 a 60% dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único, têm um segundo episódio. Os indivíduos com dois episódios têm uma probabilidade de 70% de terem um terceiro, e indivíduos que tiveram três episódios têm uma probabilidade de 90% de terem um quarto episódio. Cerca de 5 a 10% dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único, desenvolvem, subseqüentemente, um Episódio Maníaco (isto é, desenvolvem Transtorno Bipolar I).
Os Episódios Depressivos Maiores podem terminar completamente (em cerca de dois terços dos casos), apenas parcialmente ou não terminar em absoluto (cerca de um terço dos casos). Os indivíduos apenas com remissão parcial têm uma probabilidade maior de desenvolverem episódios adicionais e de continuarem com um padrão de recuperação parcial entre os episódios. Os especificadores do curso longitudinal Com Recuperação Completa Entre Episódios e Sem Recuperação Completa Entre Episódios (ver p. 369) podem, portanto, ter valor prognóstico. Diversos indivíduos têm Transtorno Distímico anterior ao início de um Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único. Algumas evidências sugerem que esses indivíduos têm maior propensão a Episódios Depressivos adicionais, têm recuperação mais fraca entre os episódios e podem necessitar de tratamento adicional para a fase aguda e um maior período de tratamento continuado, para adquirirem e manterem um estado eutímico mais duradouro.
Estudos naturalistas de seguimento sugeriram que, 1 ano após o diagnóstico de Episódio Depressivo Maior, 40% dos indivíduos ainda têm sintomas suficientemente severos para satisfazerem os critérios para um Episódio Depressivo Maior completo, aproximadamente 20% continuam com alguns sintomas que não mais satisfazem todos os critérios para Episódio Depressivo Maior (isto é, Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial) e 40% não têm Transtorno do Humor. A gravidade do Episódio Depressivo Maior inicial parece predizer a persistência. Condições médicas gerais crônicas também são um fator de risco para episódios mais persistentes.
Os episódios de Transtorno Depressivo Maior freqüentemente se seguem a um estressor psicossocial severo, como a morte de um ente querido ou divórcio. Os estudos sugerem que eventos psicossociais (estressores) podem exercer um papel mais significativo na precipitação do primeiro ou segundo episódio de Transtorno Depressivo Maior e ter um papel menor no início de episódios subseqüentes. Condições médicas gerais crônicas e Dependência de Substância (particularmente Dependência de Álcool ou Cocaína) podem contribuir para o início ou a exacerbação do Transtorno Depressivo Maior.
É difícil de prever se o primeiro episódio de um Transtorno Depressivo Maior em uma pessoa jovem evoluirá para um Transtorno Bipolar. Alguns dados sugerem que o início agudo de depressão severa, especialmente com aspectos psicóticos e retardo psicomotor, em uma pessoa jovem sem psicopatologia pré-puberal, está mais propenso a predizer um curso bipolar. Uma história familiar de Transtorno Bipolar também pode sugerir o desenvolvimento subseqüente de um Transtorno Bipolar.

Padrão Familial
O Transtorno Depressivo Maior é 1,5 a 3 vezes mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com este transtorno do que na população geral. Existem evidências de um risco aumentado de Dependência de Álcool em parentes biológicos em primeiro grau adultos, e pode haver uma incidência maior de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade nos filhos de adultos com este transtorno.

Diagnóstico Diferencial
Consultar a seção "Diagnóstico Diferencial" para Episódio Depressivo Maior. Uma história de Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco exclui o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior. A presença de Episódios Hipomaníacos (sem qualquer história de episódios Maníacos) indica um diagnóstico de Transtorno Bipolar II. A presença de Episódios Maníacos ou Mistos (com ou sem Episódios Hipomaníacos) indica um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.
Os episódios Depressivos Maiores no Transtorno Depressivo Maior devem ser diferenciados de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno de Humor Devido a uma Condição Médica Geral se a perturbação do humor presumivelmente é a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, hipotiroidismo). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Se o clínico julgar que os sintomas não são uma conseqüência fisiológica direta da condição médica geral, então o Transtorno do Humor primário é registrado no Eixo I (por ex., Transtorno Depressivo Maior) e a condição médica geral, no Eixo III (por ex., infarto do miocárdio). Este é o caso, por exemplo, se o Episódio Depressivo Maior é considerado uma conseqüência psicológica do fato de ter uma condição médica geral ou se não existe uma relação etiológica entre o Transtorno Depressivo Maior e a condição médica geral.
Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de Episódios Depressivos Maiores no Transtorno Depressivo Maior pelo fato de que uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor. Por exemplo, um humor deprimido que ocorre apenas no contexto da abstinência de cocaína é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Depressivas, Com Início Durante Abstinência.
O Transtorno Distímico e o Transtorno Depressivo Maior são diferenciados com base na gravidade, cronicidade e persistência. No Transtorno Depressivo Maior, o humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia, quase todos os dias, por um período mínimo de 2 semanas, ao passo que o Transtorno Distímico deve estar presente na maior parte dos dias por um período mínimo de 2 anos. O diagnóstico diferencial entre Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior torna-se particularmente difícil pelo fato de que os dois transtornos compartilham sintomas similares e porque as diferenças entre os dois, em termos de início, duração, persistência e história, não são fáceis de avaliar retrospectivamente. Em geral, o Transtorno Depressivo Maior consiste de um ou mais Episódios Depressivos Maiores distintos que podem ser diferenciados do funcionamento habitual da pessoa, ao passo que o Transtorno Distímico caracteriza-se por sintomas depressivos crônicos e menos severos, presentes por muitos anos. Se o aparecimento inicial dos sintomas depressivos crônicos tem gravidade e número suficiente para satisfazer os critérios para um Episódio Depressivo Maior, o diagnóstico é de Transtorno Depressivo Maior, Crônico (se os critérios continuam sendo satisfeitos) ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial (se os critérios não mais são satisfeitos). O diagnóstico de Transtorno Distímico é feito após um diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior apenas se o Transtorno Distímico foi estabelecido antes do primeiro Episódio Depressivo Maior (isto é, ausência de Episódios Depressivos Maiores durante os primeiros 2 anos de sintomas distímicos) ou se houve uma remissão completa do Episódio Depressivo Maior (isto é, durando pelo menos 2 meses) antes do início do Transtorno Distímico.
O Transtorno Esquizoafetivo difere do Transtorno Depressivo Maior, Com Aspectos Psicóticos, pela exigência de que no Transtorno Esquizoafetivo haja pelo menos 2 semanas de delírios ou alucinações ocorrendo na ausência de sintomas proeminentes de humor. Sintomas depressivos podem estar presentes durante Esquizofrenia, Transtorno Delirante e Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. Com maior freqüência, esses sintomas depressivos podem ser considerados características associadas destes transtornos, não merecendo um diagnóstico separado. Entretanto, quando os sintomas depressivos satisfazem todos os critérios para um Episódio Depressivo Maior (ou têm importância clínica particular), um diagnóstico de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação pode ser feito em acréscimo ao diagnóstico de Esquizofrenia, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. A Esquizofrenia, Tipo Catatônico, pode ser difícil de diferenciar do Transtorno Depressivo Maior, Com Características Catatônicas. Uma história prévia ou história familiar podem ser úteis para esta distinção.
Em indivíduos idosos, freqüentemente é difícil determinar se os sintomas cognitivos (por ex., desorientação, apatia, dificuldade de concentração, perda de memória) são melhor explicados por uma demência ou por um Episódio Depressivo Maior no Transtorno Depressivo Maior. Este diagnóstico diferencial pode ser consubstanciado por uma avaliação médica geral completa e consideração quanto ao início do distúrbio, seqüência temporal dos sintomas depressivos e cognitivos, curso da doença e resposta ao tratamento. O estado pré-mórbido do indivíduo pode ajudar a diferenciar entre um Transtorno Depressivo Maior e uma demência. Nesta, existe habitualmente uma história pré-mórbida de declínio do funcionamento cognitivo, ao passo que o indivíduo com Transtorno Depressivo Maior está muito mais propenso a ter um estado pré-mórbido relativamente normal e um declínio cognitivo abrupto, associado com a depressão.

Critérios Diagnósticos para F32.x - 296.2x Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único
A. Presença de um único Episódio Depressivo Maior
B. O Episódio Depressivo Maior não é melhor explicado por um Transtorno Esquizoafetivo nem está sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
C. Jamais houve um Episódio Maníaco (ver p. 317), um Episódio Misto (ver p. 319) ou um Episódio Hipomaníaco (ver p. 322). Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco, tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão (ver p. 359).
Crônico.
Com Características Catatônicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto.



Critérios Diagnósticos para F33.x - 296.3x Transtorno Depressivo Maior, Recorrente
A. Presença de dois ou mais Episódios Depressivos Maiores
Nota: Para serem considerados episódios distintos, deve haver um intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais não são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior.
B. Os Episódios Depressivos Maiores não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco. Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco, tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral.
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Crônico.
Com Característica Catatônicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto.
Especificar:
Especificadores Longitudinais de Curso (Com e Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal



F34.1 - 300.4 - TRANSTORNO DISTÍMICO - DSM.IV Abre PsiqWeb



Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno Distímico é um humor cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias, por pelo menos 2 anos (Critério A). Os indivíduos com Transtorno Distímico descrevem seu humor como triste ou "na fossa". Em crianças, o humor pode ser irritável ao invés de deprimido, e a duração mínima exigida é de apenas 1 ano. Durante os períodos de humor deprimido, pelo menos dois dos seguintes sintomas adicionais estão presentes: apetite diminuído ou hiperfagia, insônia ou hipersonia, baixa energia ou fadiga, baixa auto-estima, fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões e sentimentos de desesperança (Critério B). Os indivíduos podem notar a presença proeminente de baixo interesse e de autocrítica, freqüentemente vendo a si mesmos como desinteressantes ou incapazes. Como estes sintomas tornaram-se uma parte tão presente na experiência cotidiana do indivíduo (por ex., "Sempre fui deste jeito", "É assim que sou"), eles em geral não são relatados, a menos que diretamente investigados pelo entrevistador.
Durante o período de 2 anos (1 ano para crianças ou adolescentes), qualquer intervalo livre de sintomas não dura mais do que 2 meses (Critério C). O diagnóstico de Transtorno Distímico pode ser feito apenas se no período inicial de 2 anos de sintomas distímicos não houve Episódios Depressivos Maiores (Critério D). Se os sintomas depressivos crônicos incluem um Episódio Depressivo Maior durante os 2 anos iniciais, então o diagnóstico é de Transtorno Depressivo Maior, Crônico (se todos os critérios para um Episódio Depressivo Maior são satisfeitos), ou Transtorno Depressivo Maior, em Remissão Parcial (se todos os critérios para um Episódio Depressivo Maior não são satisfeitos atualmente). Após os 2 anos iniciais de Transtorno Distímico, Episódios Depressivos Maiores podem sobrepor-se ao Transtorno Distímico. Nesses casos ("dupla depressão"), diagnostica-se tanto Transtorno Depressivo Maior quanto Transtorno Distímico. Após o retorno ao nível distímico básico (isto é, não mais são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior, mas os sintomas distímicos persistem), apenas o Transtorno Distímico é diagnosticado.
O diagnóstico de Transtorno Distímico não é feito se o indivíduo já apresentou um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco, ou se os critérios já foram satisfeitos para Transtorno Ciclotímico (Critério E). Um diagnóstico separado de Transtorno Distímico não é feito se os sintomas depressivos ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico, tal como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante (Critério F); neste caso, eles são considerados como características associadas desses transtornos. O Transtorno Distímico também não é diagnosticado se a perturbação se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., álcool, medicamentos anti-hipertensivos) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo, doença de Alzheimer) (Critério G). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional (ou acadêmico) ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério H).

Especificadores
A idade de início e o padrão sintomático característico do Transtorno Distímico podem ser indicados pelo uso dos seguintes especificadores:
Início Precoce. Este especificador deve ser usado se o início dos sintomas distímicos ocorre antes dos 21 anos de idade. Esses indivíduos estão mais propensos a desenvolver Episódios Depressivos Maiores subseqüentes.
Início Tardio. Este especificador deve ser usado se o início dos sintomas distímicos ocorre aos 21 anos ou depois.
Com Características Atípicas. Este especificador deve ser usado se o padrão sintomático durante os dois últimos anos do transtorno satisfaz os critérios para Com Características Atípicas.

Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. As características associadas ao Transtorno Distímico são similares às de um Episódio Depressivo Maior. Diversos estudos sugerem que os sintomas encontrados com maior freqüência no Transtorno Distímico podem ser sentimentos de inadequação, perda generalizada do interesse ou prazer, retraimento social, sentimentos de culpa ou preocupação acerca do passado, sensações subjetivas de irritabilidade ou raiva excessiva e diminuição da atividade, efetividade ou produtividade (o Apêndice B oferece uma alternativa para o Critério B, para uso em pesquisas que incluem esses itens). Em indivíduos com Transtorno Distímico, os sintomas vegetativos (por ex., sono, apetite, alteração do peso e sintomas psicomotores) parecem ser menos comuns do que nas pessoas em um Episódio Depressivo Maior. Quando um Transtorno Distímico sem Transtorno Depressivo Maior prévio está presente, este é um fator de risco para o desenvolvimento de um Transtorno Depressivo Maior (10% dos indivíduos com Transtorno Distímico desenvolvem Transtorno Depressivo Maior no ano seguinte). O Transtorno Distímico pode estar associado com Transtornos da Personalidade Borderline, Histriônica, Narcisista, Esquiva e Dependente. Entretanto, a avaliação das características de um Transtorno da Personalidade é difícil nesses indivíduos, uma vez que os sintomas crônicos de humor podem contribuir para problemas interpessoais ou estar associados com uma autopercepção distorcida. Outros transtornos crônicos do Eixo I (por ex., Dependência de Substância) ou estressores psicossociais crônicos podem estar associados com Transtorno Distímico em adultos. Em crianças, o Transtorno Distímico pode estar associado com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtornos de Ansiedade, Transtornos de Aprendizagem e Retardo Mental.
Achados laboratoriais associados. Cerca de 25-50% dos adultos com Transtorno Distímico compartilham algumas das características polissonográficas encontradas em alguns indivíduos com Transtorno Depressivo Maior (por ex., latência diminuída do sono REM, maior densidade REM, sono de ondas lentas reduzido, prejuízo na continuidade do sono). Esses indivíduos com anormalidades polissonográficas têm, com maior freqüência, uma história familiar positiva para Transtorno Depressivo Maior e podem responder melhor aos medicamentos antidepressivos do que aqueles com Transtorno Distímico sem estes achados. Não está claro se as anormalidades polissonográficas também são encontradas nos indivíduos com Transtorno Distímico "puro" (isto é, sem uma história prévia de Episódios Depressivos Maiores). A não-supressão da dexametasona no Transtorno Distímico não é comum, a menos que também sejam satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior.

Características Específicas à Idade e ao Gênero
Em crianças, o Transtorno Distímico parece ocorrer igualmente em ambos os sexos e com freqüência acarreta um comprometimento do desempenho na escola e na interação social. As crianças e os adolescentes com Transtorno Distímico geralmente se mostram irritáveis e ranzinas, bem como deprimidos, e podem ter baixa auto-estima e fracas habilidades sociais, sendo também pessimistas. Na idade adulta, as mulheres estão duas a três vezes mais propensas a desenvolver Transtorno Distímico do que os homens.

Prevalência
A prevalência do Transtorno Distímico durante a vida (com ou sem Transtorno Depressivo Maior sobreposto) é de aproximadamente 6%. A prevalência-ponto do Transtorno Distímico é de aproximadamente 3%.

Curso
O Transtorno Distímico tem, freqüentemente, um curso precoce e insidioso (isto é, na infância, adolescência ou início da idade adulta), além de crônico. Nos contextos clínicos, os indivíduos com Transtorno Distímico em geral têm um Transtorno Depressivo Maior sobreposto, que freqüentemente é a razão para a busca de tratamento. Se o Transtorno Distímico precede o início do Transtorno Depressivo Maior, há uma menor probabilidade de ocorrer uma recuperação completa e espontânea entre os Episódios Depressivos Maiores e uma maior probabilidade de episódios futuros mais freqüentes.

Padrão Familial
O Transtorno Distímico é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Transtorno Depressivo Maior do que na população geral.

Diagnóstico Diferencial
Consultar a seção "Diagnóstico Diferencial" para Transtorno Depressivo Maior. O diagnóstico diferencial entre Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior torna-se particularmente difícil pelo fato de que os dois transtornos compartilham sintomas similares e porque as diferenças entre os dois em termos de início, duração, persistência e gravidade são difíceis de avaliar retrospectivamente. Em geral, o Transtorno Depressivo Maior consiste de um ou mais Episódios Depressivos Maiores distintos, que podem ser diferenciados do funcionamento habitual da pessoa, enquanto o Transtorno Distímico se caracteriza por sintomas depressivos crônicos e menos severos, presentes por muitos anos. Quando o Transtorno Distímico tem uma duração de muitos anos, fica difícil distinguir a perturbação do humor do funcionamento "habitual" a pessoa. Se o aparecimento inicial dos sintomas depressivos crônicos tem suficiente gravidade e número para satisfazer todos os critérios para um Episódio Depressivo Maior, o diagnóstico é de Transtorno Depressivo Maior, Crônico (se todos os critérios continuam sendo satisfeitos) ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial (se não mais são satisfeitos todos os critérios). O diagnóstico de Transtorno Distímico pode ser feito após o de Transtorno Depressivo Maior apenas se o Transtorno Distímico foi estabelecido antes do primeiro Episódio Depressivo Maior (isto é, ausência de Episódios Depressivos Maiores durante os 2 primeiros anos de sintomas distímicos), ou se ocorreu uma remissão completa do Transtorno Depressivo Maior (isto é, durante pelo menos 2 meses) antes do início do Transtorno Distímico.
Os sintomas depressivos podem ser um aspecto associado em Transtornos Psicóticos crônicos (por ex., Transtorno Esquizoafetivo, Esquizofrenia, Transtorno Delirante). Um diagnóstico separado de Transtorno Distímico não é feito se os sintomas ocorrem apenas durante o curso do Transtorno Psicótico (incluindo fases residuais).
O Transtorno Distímico deve ser diferenciado de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral, Com Características Depressivas, se a perturbação do humor é considerada uma conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica, comumente crônica (por ex., esclerose múltipla). Esta determinação fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico. Se o clínico julgar que os sintomas depressivos não são a conse-qüência fisiológica direta da condição médica geral, então se registra o Transtorno do Humor primário no Eixo I (por ex., diabete melito). Isto ocorre, por exemplo, se os sintomas depressivos são considerados como a conseqüência psicológica do fato de ter uma condição médica geral crônica ou se não existe um relacionamento etiológico entre os sintomas depressivos e a condição médica geral. Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de um Transtorno Distímico pelo fato de que uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor.
Com freqüência, existem evidências de um distúrbio de personalidade coexistente. Quando a apresentação de um indivíduo satisfaz os critérios para Transtorno Distímico e Transtorno da Personalidade, são dados ambos os diagnósticos.

Critérios Diagnósticos para F34.1 - 300.4 Transtorno Distímico
A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros, por pelo menos 2 anos. Nota.: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, e a duração deve ser de no mínimo 1 ano.
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:
(1) apetite diminuído ou hiperfagia
(2) insônia ou hipersonia
(3) baixa energia ou fadiga
(4) baixa auto-estima
(5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões
C. Durante o período de 2 anos (1 ano, para crianças ou adolescentes) de perturbação, jamais a pessoa esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses a cada vez.
D. Ausência de Episódio Depressivo Maior (p. 312) durante os primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Depressivo Maior crônico ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial.
Nota: Pode ter ocorrido um Episódio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido remissão completa (ausência de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do desenvolvimento do Transtorno Distímico. Além disso, após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) de Transtorno Distímico, pode haver episódios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnósticos podem ser dados quando são satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior.
E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico.
F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico, como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante.
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo).
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
Início Precoce: se o início ocorreu antes dos 21 anos.
Início Tardio: se o início ocorreu aos 21 anos ou mais.
Especificar (para os 2 anos de Transtorno Distímico mais recentes):
Com Características Atípicas


F32.9 - 311 Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação

A categoria Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação inclui transtornos com características depressivas que não satisfazem os critérios para Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Distímico, Transtorno de Ajustamento Com Humor Deprimido ou Transtorno de Ajustamento Misto de Ansiedade e Depressão. Às vezes, os sintomas depressivos podem apresentar-se como parte de um Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação. Exemplos de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação incluem:
1. Transtorno disfórico pré-menstrual: na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, sintomas (por ex., humor acentuadamente deprimido, ansiedade acentuada, acentuada instabilidade afetiva, interesse diminuído por atividades) ocorreram regularmente durante a última semana da fase lútea (e apresentaram remissão alguns dias após o início da menstruação). Estes sintomas devem ser suficientemente severos para interferir acentuadamente no trabalho, na escola ou atividades habituais e devem estar inteiramente ausentes por pelo menos 1 semana após a menstruação.
2. Transtorno depressivo menor: episódios de pelo menos 2 semanas de sintomas depressivos, porém com menos do que os cinco itens exigidos para Transtorno Depressivo Maior.
3. Transtorno depressivo breve recorrente: episódios depressivos durando de 2 dias a 2 semanas, ocorrendo pelo menos uma vez por mês, durante 12 meses (não associados com o ciclo menstrual).
4. Transtorno depressivo pós-psicótico da Esquizofrenia: um Episódio Depressivo Maior que ocorre durante a fase residual da Esquizofrenia.
5. Um Episódio Depressivo Maior sobreposto a Transtorno Delirante, Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação ou fase ativa da Esquizofrenia.
6. Situações nas quais o clínico concluiu que um transtorno depressivo está presente, mas é incapaz de determinar se é primário, devido a uma condição médica geral ou induzido por uma substância.

A categoria Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação inclui transtornos com características depressivas que não satisfazem os critérios para Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Distímico, Transtorno de Ajustamento Com Humor Deprimido ou Transtorno de Ajustamento Misto de Ansiedade e Depressão. Às vezes, os sintomas depressivos podem apresentar-se como parte de um Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação. Exemplos de Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação incluem:
1. Transtorno disfórico pré-menstrual: na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, sintomas (por ex., humor acentuadamente deprimido, ansiedade acentuada, acentuada instabilidade afetiva, interesse diminuído por atividades) ocorreram regularmente durante a última semana da fase lútea (e apresentaram remissão alguns dias após o início da menstruação). Estes sintomas devem ser suficientemente severos para interferir acentuadamente no trabalho, na escola ou atividades habituais e devem estar inteiramente ausentes por pelo menos 1 semana após a menstruação.
2. Transtorno depressivo menor: episódios de pelo menos 2 semanas de sintomas depressivos, porém com menos do que os cinco itens exigidos para Transtorno Depressivo Maior.
3. Transtorno depressivo breve recorrente: episódios depressivos durando de 2 dias a 2 semanas, ocorrendo pelo menos uma vez por mês, durante 12 meses (não associados com o ciclo menstrual).
4. Transtorno depressivo pós-psicótico da Esquizofrenia: um Episódio Depressivo Maior que ocorre durante a fase residual da Esquizofrenia.
5. Um Episódio Depressivo Maior sobreposto a Transtorno Delirante, Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação ou fase ativa da Esquizofrenia.
6. Situações nas quais o clínico concluiu que um transtorno depressivo está presente, mas é incapaz de determinar se é primário, devido a uma condição médica geral ou induzido por uma substância.

TRANSTORNOS BIPOLARES - DSM.IV Abre PsiqWeb



Bipolar Sem Outra Especificação. Existem seis conjuntos distintos de critérios para o Transtorno Bipolar I: Episódio Maníaco Único, Episódio Mais Recente Hipomaníaco, Episódio Mais Recente Maníaco, Episódio Mais Recente Misto, Episódio Mais Recente Depressivo e Episódio Mais Recente Inespecífico. Transtorno Bipolar I, Episódio Maníaco Único, é usado para descrever os indivíduos que estão tendo um primeiro episódio de mania. Os conjuntos restantes de critérios são usados para especificar a natureza do episódio atual (ou mais recente) em indivíduos com episódios de humor recorrentes.

Transtorno Bipolar I

Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno Bipolar I é um curso clínico caracterizado pela ocorrência de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com freqüência, os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios Depressivos Maiore. Os Episódios de Transtorno do Humor Induzido por Substância (devido aos efeitos diretos de um medicamento, outros tratamentos somáticos para a depressão, uma droga de abuso ou exposição a uma toxina) ou de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral não devem ser contabilizados para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I. Além disso, os episódios não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. O Transtorno Bipolar I é subclassificado no quarto dígito de acordo com o fato de o indivíduo estar experimentando um primeiro episódio (isto é, Episódio Maníaco Único) ou de o transtorno ser recorrente. A recorrência é indicada por uma mudança na polaridade do episódio ou por um intervalo entre os episódios de pelo menos 2 meses sem sintomas maníacos. Uma mudança na polaridade é definida como um curso clínico no qual um Episódio Depressivo Maior evolui para um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto ou no qual um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto evoluem para um Episódio Depressivo Maior. Em contrapartida, um Episódio Hipomaníaco que evolui para um Episódio Maníaco ou Episódio Misto, ou um Episódio Maníaco que evolui para um Episódio Misto (e vice-versa), é considerado apenas como um episódio único. Para os Transtornos Bipolares recorrentes, pode-se especificar a natureza do episódio atual ou mais recente (Episódio Mais Recente Hipomaníaco, Episódio Mais Recente Maníaco, Episódio Mais Recente Misto, Episódio Mais Recente Depressivo, Episódio Mais Recente Inespecificado).

Especificadores
Os seguintes especificadores para Transtorno Bipolar I podem ser usados para descrever o atual Episódio Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Depressivo Maior (ou, se no momento não são satisfeitos os critérios para um Episódio Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Depressivo Maior, ou Episódio Maníaco, Episódio Misto ou Episódio Depressivo Maior mais recente):
Leve, Moderado, Severo Sem Aspectos Psicóticos, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial, Em Remissão Completa.
Com Características Catatônicas.
Com Início no Pós-Parto.

Os especificadores a seguir aplicam-se unicamente ao Episódio Depressivo Maior atual (ou mais recente), apenas se ele for o tipo mais recente de episódio de humor:
Crônico.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Os especificadores a seguir podem ser usados para indicar o padrão de episódios:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Completa Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida.

Procedimentos de Registro
Os códigos diagnósticos para o Transtorno Bipolar I são selecionados conforme é indicado a seguir:
1. Os três primeiros dígitos são 296.
2. O quarto dígito é 0 se existe um Episódio Maníaco Único. No caso de episódios recorrentes, o quarto dígito é 4 se o episódio atual ou mais recente é um Episódio Hipomaníaco ou um Episódio Maníaco, 6 se é um Episódio Misto, 5 se é um Episódio Depressivo Maior e 7 se o episódio atual ou mais recente é Inespecificado.
3. O quinto dígito (exceto para o Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Hipomaníaco e Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Inespecificado) indica o seguinte:
1 para Leve,
2 para Moderado,
3 para Severo Sem Aspectos Psicóticos,
4 para Severo Com Aspectos Psicóticos,
5 para Em Remissão Parcial,
6 para Em Remissão Completa, e
0 para Inespecificado.
Outros especificadores para Transtorno Bipolar I não podem ser codificados. Para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Hipomaníaco, o quinto dígito é sempre 0. Para Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Inespecificado, não existe um quinto dígito.
Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser relacionados na seguinte ordem: Transtorno Bipolar I, especificadores codificados no quarto dígito (por ex. Episódio Mais Recente Maníaco), especificadores codificados no quinto dígito (por ex., Leve, Severo Com Aspectos Psicóticos, Em Remissão Parcial), tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao episódio mais recente (por ex., Com Características Melancólicas, Com Início Pós-Parto) e tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao curso dos episódios (por ex., Com Características Melancólicas, Com Início Pós-Parto) e tantos especificadores (sem códigos) quantos se aplicarem ao curso dos episódios (por ex., Com Ciclagem Rápida); por exemplo, 296.54 Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Depressivo, Severo Com Aspectos Psicóticos, Com Características Melancólicas, Com Ciclagem Rápida.
Cabe observar que, se o episódio único do Transtorno Bipolar I foi um Episódio Misto, o diagnóstico é indicado como 296.0x Transtorno Bipolar I, Episódio Maníaco Único, Misto.
Características e Transtornos Associados
Características descritivas e transtornos mentais associados. O suicídio completado ocorre em 10 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar I. Abuso da criança, abuso do cônjuge ou outro comportamento violento pode ocorrer durante Episódios Maníacos severos ou com aspectos psicóticos. Outros problemas associados incluem gazeta à escola, repetência, fracasso profissional, divórcio ou comportamento anti-social episódico. Outros transtornos mentais associados incluem Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Pânico, Fobia Social e Transtornos Relacionados a Substâncias.
Achados laboratoriais associados. Aparentemente não existem características laboratoriais que possam diferenciar os Episódios Depressivos Maiores encontrados no Transtorno Depressivo Maior daqueles existentes no Transtorno Bipolar I.
Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Uma idade de início para o primeiro Episódio Maníaco após os 40 anos deve alertar o clínico para a possibilidade de que os sintomas sejam devido a uma condição médica geral ou uso de substância. Existem algumas evidências de que uma doença da tireóide não tratada piora o prognóstico de Transtorno Bipo-lar I.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
Não existem relatos de uma incidência diferencial de Transtorno Bipolar I com base em raça ou etnia. Existem algumas evidências de que os clínicos podem tender a superdiagnosticar Esquizofrenia (ao invés de Transtorno Bipolar) em alguns grupos étnicos e em indivíduos mais jovens.
Aproximadamente 10 a 15% dos adolescentes com Episódios Depressivos Maiores recorrentes evoluem para um Transtorno Bipolar I. Episódios Mistos parecem ser mais prováveis em adolescentes e adultos jovens do que em adultos mais velhos.
Estudos epidemiológicos recentes nos Estados Unidos indicam que o Transtorno Bipolar I é quase tão comum em homens quanto em mulheres (diferentemente do Transtorno Depressivo Maior, que é mais comum em mulheres). O gênero parece estar relacionado à ordem de aparecimento dos Episódios Maníaco e Depressivo Maior. O primeiro episódio em homens tende mais a ser um Episódio Maníaco. O primeiro episódio em mulheres tende mais a ser um Episódio Depressivo Maior. As mulheres com Transtorno Bipolar I têm um risco aumentado para o desenvolvimento de episódios subseqüentes (em geral psicóticos) no período pós-parto imediato. Algumas mulheres têm seu primeiro episódio durante este período. O especificador Com Início no Pós-Parto pode ser usado para indicar que o início do episódio ocorre dentro de 4 semanas após o parto. O período pré-menstrual pode estar associado com a piora de um Episódio Depressivo Maior, Maníaco, Misto ou Hipomaníaco em andamento.

Prevalência
A prevalência do Transtorno Bipolar I durante a vida em amostras comunitárias tem variado de 0,4 a 1,6%.

Curso
O Transtorno Bipolar I é um transtorno recorrente — mais de 90% dos indivíduos que têm um Episódio Maníaco Único terão futuros episódios. Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Maníacos freqüentemente precedem ou se seguem a Episódios Depressivos Maiores em um padrão característico para a pessoa em questão. O número de episódios durante a vida (tanto Depressivos quanto Maníacos) tende a ser superior para Transtorno Bipolar I, em comparação com Transtorno Depressivo Maior, Recorrente. Estudos do curso do Transtorno Bipolar I antes do tratamento de manutenção com lítio sugerem que, em média, quatro episódios ocorrem em 10 anos. O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade. Existem algumas evidências de que alterações no ciclo de sono/vigília tais como as que ocorrem durante as mudanças de fuso horário ou privação do sono, podem precipitar ou exacerbar um Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco. Aproximadamente 5 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar I têm múltiplos (quatro ou mais) episódios de humor (Episódio Depressivo Maior, Maníaco, Misto ou Hipomaníaco), que ocorrem dentro de um determinado ano. Se este padrão está presente, ele é anotado pelo especificador Com Ciclagem Rápida. Um padrão de ciclagem rápida está associado com um pior prognóstico.
Embora a maioria dos indivíduos com Transtorno Bipolar I retorne a um nível plenamente funcional entre os episódios, alguns (20 a 30%) continuam apresentando instabilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais. Sintomas psicóticos podem desenvolver-se dentro de dias ou semanas em um Episódio Maníaco ou Episódio Misto anteriormente não-psicótico. Quando um indivíduo tem Episódios Maníacos com aspectos psicóticos, os Episódios Maníacos subseqüentes tendem mais a ter aspectos psicóticos. A recuperação incompleta entre os episódios é mais comum quando o episódio atual é acompanhado por aspectos psicóticos incongruentes com o humor.

Padrão Familial
Os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Bipolar I têm índices elevados de Transtorno Bipolar I (4 a 24%), Transtorno Bipolar II (1 a 5%) e Transtorno Depressivo Maior (3 a 24%). Estudos de gêmeos e de adoções oferecem fortes evidências de uma influência genética para o Transtorno Bipolar I.

Diagnóstico Diferencial
Os episódios Depressivos Maiores, Maníacos, Mistos e Hipomaníacos no Transtorno Bipolar I devem ser diferenciados dos episódios de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral para episódios considerados a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica (por ex., esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, hipotiroidismo). Esta distinção fundamenta-se na história, achados laboratoriais ou exame físico.
Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de Episódios Depressivos Maiores, Maníacos ou Mistos que ocorrem no Transtorno Bipolar I pelo fato de que uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor. Sintomas como os que são vistos em um Episódio Maníaco, Misto ou Hipomaníaco podem fazer parte de uma intoxicação ou abstinência de uma droga de abuso e devem ser diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Substância (por ex., um humor eufórico que ocorre apenas no contexto da intoxicação com cocaína é diagnosticado como Transtorno do Humor Induzido por Cocaína, Com Características Maníacas, Com Início Durante Intoxicação). Sintomas como os que são vistos em um Episódio Maníaco ou Episódio Misto também podem ser precipitados por um tratamento antidepressivo com medicamentos, terapia eletroconvulsiva ou fototerapia. Estes episódios podem ser diagnosticados como Transtorno do Humor Induzido por Substância (por ex., Transtorno do Humor Induzido por Amitriptilina, Com Características Maníacas; Transtorno do Humor Induzido por Terapia Eletroconvulsiva, Com Características Maníacas) e não contam para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I. Entretanto, quando o uso de uma substância ou medicamento não explica totalmente o episódio (por ex., o episódio continua de forma autônoma por um período considerável após a substância ser descontinuada), o episódio conta para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.
O Transtorno Bipolar I é diferenciado do Transtorno Depressivo Maior e Transtorno Distímico pela história de pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto durante a vida. O Transtorno Bipolar I é diferenciado do Transtorno Bipolar II pela presença de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Quando um indivíduo anteriormente diagnosticado com Transtorno Bipolar II desenvolve um Episódio Maníaco ou Episódio Misto, o diagnóstico é mudado para Transtorno Bipolar I.
No Transtorno Ciclotímico, existem numerosos períodos de sintomas hipomaníacos que não satisfazem os critérios para um Episódio Maníaco e períodos de sintomas depressivos que não satisfazem os critérios sintomáticos ou de duração para Episódio Depressivo Maior. O Transtorno Bipolar I é diferenciado do Transtorno Ciclotímico pela presença de um ou mais Episódios Maníacos ou Mistos. Se um Episódio Maníaco ou Episódio Misto ocorre após os 2 primeiros anos de Transtorno Ciclotímico, então Transtorno Ciclotímico e Transtorno Bipolar I podem ser diagnosticados em conjunto.
O diagnóstico diferencial entre Transtornos Psicóticos (por ex., Transtorno Esquizoafetivo, Esquizofrenia e Transtorno Delirante) e Transtorno Bipolar I pode ser difícil (especialmente em adolescentes), porque esses transtornos podem compartilhar diversos sintomas (por ex., delírios grandiosos e persecutórios, irritabilidade, agitação e sintomas catatônicos), em especial transeccionalmente e no início de seu curso. Em comparação com o Transtorno Bipolar, a Esquizofrenia, o Transtorno Esquizoafetivo e o Transtorno Delirante caracterizam-se por períodos de sintomas psicóticos que ocorrem na ausência de sintomas proeminentes de humor. Outras considerações úteis incluem os sintomas concomitantes, curso prévio e história familiar. Sintomas maníacos e depressivos podem estar presentes durante Esquizofrenia, Transtorno Delirante e Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação, mas raramente com número, duração e abrangência suficientes para satisfazerem os critérios para Episódio Maníaco ou Episódio Depressivo Maior. Entretanto, quando todos os critérios são satisfeitos (ou se os sintomas têm importância clínica particular), um diagnóstico de Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação pode ser feito em acréscimo ao diagnóstico de Esquizofrenia, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Se existe uma alternância muito rápida (em questão de dias) entre sintomas maníacos e sintomas depressivos (por ex., alguns dias de sintomas puramente maníacos seguidos por alguns dias de sintomas puramente depressivos) que não satisfazem o critério de duração mínima para Episódio Maníaco ou Episódio Depressivo Maior, o diagnóstico é de Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação.

Critérios Diagnósticos para F30.x - 296.0x para Transtorno Bipolar I, Episódio Maníaco Único
A. Presença de apenas um Episódio Maníaco e ausência de qualquer Episódio Depressivo Maior no passado.
Nota: A recorrência é definida como uma mudança na polaridade a partir da depressão ou um intervalo de pelo menos 2 meses sem sintomas maníacos.
B. O Episódio Maníaco não é melhor explicado por Transtorno Esquizoafetivo nem está sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar se:
Misto: se os sintomas satisfazem os critérios para um Episódio Misto
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Com Características Catatônicas.
Com Início no Pós-Parto



Critérios Diagnósticos para F31.0 - 296.40 Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Hipomaníaco
A. Atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Hipomaníaco
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto
C. Os sintomas de humor causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida



Critérios Diagnósticos para F31.x - 296.4x Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Maníaco
A. Atualmente (ou mais recentemente) em Episódio Maníaco
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto
C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Com Características Catatônicas.
Com Início no Pós-Parto
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida

Critérios Diagnósticos para F31.6 - 296.6x Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Misto
A. Atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Misto
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco ou Episódio Misto
C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Com Características Catatônicas.
Com Início no Pós-Parto
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida



Critérios Diagnósticos para F31.x - 296.5x Transtorno Bipolar I, Episódio Mais Recente Depressivo
A. Atualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Depressivo Maior
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto
C. Os episódios de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar (para episódio atual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Crônico.
Com Características Catatônicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto.
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida.



Critérios Diagnósticos para F31.9 - 296.7 Transtorno Bipolar I, Episódio Inespecificado
A. Os critérios, exceto pela duração, são atualmente (ou foram mais recentemente) satisfeitos para um Episódio Maníaco, Episódio Hipomaníaco, Episódio Misto ou Episódio Depressivo Maior.
B. Houve, anteriormente, pelo menos um Episódio Maníaco ou Episódio Misto.
C. Os sintomas de humor causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por um Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
E. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento), ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida.

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